胡桃夹食管

鉴别

应与贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流疾病及食管神经症相鉴别。鉴别主要依据食管测压检查。

1.弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管与弥漫性食管痉挛同属于原发性食管运动障碍性疾病，并有报道认为本病是弥漫性食管痉挛的先兆，鉴别有一定难度。Benjamin等(1979)研究发现本病高振幅收缩多在食管下段，同时伴有正常的原发性食管蠕动。

2.胃食管反流 胃食管反流病人有时也可有食管动力异常，表现为假性胡桃夹食管样表现。Achen等(1993)报道从402例非心源性胸痛病人中查出40例(10%)胡桃夹食管病人，胃镜证实40例胡桃夹食管病人中有糜烂性食管炎1例(2.5%);对其中20例进行24h食管pH监测，有13例(65%)有异常量的酸反流。测压检查12例(30%)胡桃夹食管病人的胃食管反流。对这12例病人进行大剂量雷尼替丁(ranitidine)或奥美拉唑(omeprazole)积极抗酸治疗8周后，7例(64%)病人的胡桃夹食管诊断特征消失，2例(33%)食管动力正常。故认为这些病人中所见食管动力异常归因于胃食管反流。主张在用解痉剂治疗非心源性胸痛之前，应首先排除胃食管反流病。

诊断

胡桃夹食管以心绞痛样胸痛发作和吞咽困难为特征，其临床表现与弥漫性食管痉挛相似，疼痛强度、发作频率和部位因人而异。

1.胸痛 是胡桃夹食管的主要临床症状。约90%的病人有胸痛症状，常与劳累有关。典型表现为胸痛慢性、复发性或间断发作，常位于胸骨后或剑突下，程度多较剧烈，呈绞榨样痛。酸性食物或抑郁、焦虑、情绪激动等精神或心理因素均可诱发胸痛。亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性质类似心绞痛，但病人的冠状动脉造影检查多无异常发现。

胸痛是由于食管蠕动性收缩的振幅增加和(或)收缩时间延长所致，发生率高于弥漫性食管痉挛或贲门失弛缓症。Stein等(1993)报道33例胡桃夹食管病人，胸痛发生率为22例(67%)，非梗阻性吞咽困难10例(30%)，胃灼热1例(3%)。

2.吞咽困难 约见于70%的胡桃夹食管病人。吞咽困难常与胸痛发作有关，用硝酸甘油(nitroglycerin)制剂、钙离子通道阻断药可使其缓解。

3.胃灼热 与胃食管反流及食管黏膜敏感性增加有关。胃酸反流在症状产生中可能起到重要作用。

胡桃夹食管引起的胸痛症状类似于心绞痛，而且治疗心绞痛的药物能有效缓解之，使得其诊断不易作出。有作者报道临床上诊断为心绞痛的病人尽管作了冠状动脉搭桥术而胸痛依旧持续存在。后经24h食管内pH监测及食管测压检查才得以明确诊断。具备下列条件者可考虑胡桃夹食管：

1.慢性、反复性或间断发作性剧烈胸痛，常规心血管检查和冠状动脉造影，排除心源性胸痛。

2.伴有或不伴有吞咽困难。

3.食管测压显示食管高振幅蠕动收缩和持续时限延长。

4.食管内镜和影像学检查未见食管结构异常。

5.酸灌注或腾喜龙激发试验阳性。