咯血

经口腔吐出的血液并非都系咯血咯血应与口腔鼻腔出血或上消化道的呕血鉴别口血液常与唾液相混合检查口腔可以发现出血处鉴别诊断一般不难鼻腔出血时血液自前鼻孔流出不伴发咳嗽鉴别诊断也不困难但血液自后鼻孔沿咽壁下流吸人呼吸道后而再咳出来易被误诊为咯血须仔细检查鼻腔发现病变和出血点止消化道呕血与咯血有时鉴别较为困难呕血前常有恶心及上腹部不适呕出物可混有食物呕血后常排黑便患者常有胃病肝脏病史

　　咯血是临床常见症状应进一步明引起咯血的原发疾病很多疾病均可引起咯血主要有下列几种疾进行仔细鉴别诊断

　　一呼吸系统疾病

　　1肺结核 咯血是肺结核患者常见的症状约有50%的患者有程度不等的咯血不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索咯血量多少不等少者仅为淡中带血多者一次咯血可在500ml以上结核咯血颜色为鲜红色

　　肺结核患者多见青壮年人患者多同时出现全身不适疲乏无力食欲缺乏体重减轻午后低热盗汗脉块等全身中毒症状

　　肺结核的体征不同类型和不同病期而各不相同典型的体征有患侧呼吸运动减低触诊震颤增强叩诊呈浊音听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音

　　实验室检查痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核且可肯定为活动性病灶；血沉增速情况有助于考虑肺结核病灶的炎症程度结核菌素试验对儿童诊断有一定的价值

　　X线检查X线检查在肺结核的诊断上有很高的价值大致表现有：斑点结节状密度较高边缘清楚的纤维包围的干酪灶；云雾状或片状密度较淡边缘完整密度不均匀的球形病灶；4具有环形边界透亮葋的空洞形成.

　　支气管镜检查直视下可见支气管结核病灶刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断

　　根据病史临床表现体征X线痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困难

　　2支气管扩张 咯血是支气管扩张的常见症状文献报告约90%患者不同程度的咯血少者数口多者每次达500ml以上为鲜红色

　　患者多为青壮年病程较长常有慢性咳嗽咳脓痰的病史追溯既往史患者多在幼年时期患过麻疹百日咳支气管肺炎等病症患者病程虽长但全身情况比较良好咯血后常不发热止血也较快咳嗽咳痰常与体位有关晨起或卧床后咳嗽加剧咳痰量增多痰量多者可达数百毫升痰液静置后可分为3层上层为泡沫状黏液中层为较清的浆液下层为脓液及细胞碎屑沉渣

　　体检患者胸背下部可听到湿性啰音或呼吸音减弱常有忏状指（趾）

　　X线检查一般患者X线平片上极少有征象重度患者胸片显示一侧或双侧下肺纹理增粗絮乱以及呈蜂窝壮阴影或见有小的液平面支气管造影确定扩张的部位范围形状并可决定治疗方案

　　3肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血血痰少大咯血者少见本病多见国性老年患者约20%患者血痰是第一个症状

　　根据地病史咳嗽咳痰咯血等症状X线检查支气管镜检查刷检和咬检病理细胞学检查可以确诊

　　4肺脓肿 多起病急骤有高热咳嗽胸痛吐大量脓臭痰或脓血痰常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症约50%的患者有咯血症状咯血量不大病程约2周时间咳出大量脓痰时患者体温也降低病变可逐渐被吸收病情改善最近痊愈迁延不愈可形成慢性肺脓肿

　　慢性肺脓肿体温常不升高中毒症状亦少咳脓血痰或脓痰较多有臭味每天可达300ml以上患者呈慢性病容贫血消瘦萎靡有杵状指

　　实验室检查急性肺脓肿白细胞计数增高中性粒细胞增加慢性肺脓白细胞拉加不明显而有轻度贫血痰涂片和培养可做出细菌学诊断和药敏试验选用敏感的抗生素治疗

　　X线检查病变初期为片状浓密阴影后渐向周围肺组织扩展而且不受叶间胸膜限制脓腔形成后则内壁光滑常有液平脓腔周围有炎症浸润后期脓腔渐缩小炎润渐消退最后形成少许条索状阴影而痊愈

　　一般根据急性发病史临床表现X线检查痰细菌学检查和诊断断性治疗诊断不困难

　　5慢性支气管炎 慢性支气管炎患有时也有咯血一般为小量或痰中带血为支气管黏膜充血损伤所致一般不须治疗3~4d之内自行停止但又易于复发体征X线及痰液检查常无特性改变慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时须小心寻找其他原因特别是支气管癌以免延误诊断

　　6肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤有寒战高热咳嗽胸痛咯血咯血原因是肺实质处于高度充血状态小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血

　　肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多见有时血量在20ml以上病期2~3d以后转的锈色痰

　　肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色

　　流感病毒性肺炎常反复小量咯血

　　肺炎支原体肺炎患者约1/4有咯血性痰但不呈铁锈色

　　7肺真菌病 包括白色念珠菌肺曲菌和新型隐球菌病等通常有发热乏力咳嗽咯血痰或脓血痰多见于老年幼儿或体弱营养不良的患者X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良的患者X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆痰液中找到直菌或血清反应阳性可确诊

　　8肺阿米巴病 为肝阿米巴病并发症之一也可来自肠道病灶通常有发热乏力咳嗽胸痛易与慢性肺脓肿肺结核相混淆典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味X线检查可见肺内片状炎症或空洞影多在右下肺痰中偶可找到阿米巴滋养体

　　9肺吸虫病 本病有严格的地区性多流行于浙江福建四川等地区患者都曾在病区进食未熟的石蟹或螬蛄史主要临床症状是咳嗽咳痰咯血胸痛典型的痰呈铁锈色或棕黄色病人虽有长期的反复咯血但全身情况尚好体征不明显血中嗜酸性粒细胞增多X线有时能见浸润囊样阴影或胸腔积液胸膜增厚等肺吸虫皮内抗原体试验阳性或痰中找到肺吸虫卵即能确诊

　　10肺包虫病 是由 绦虫蚴寄生人体肺内所引起早期可无症状囊肿增大合并感染时则出现咳嗽咳痰咯血及胸痛等症状X线可见肺内呈圆形卵圆形略叶分叶状阴影囊肿破裂后空气进入则顶部呈现一半月形带本病流行于我国西北和内蒙古地区包虫抗原皮内试验及补体结合试验对诊断有重要意义

　　11支气管结石

　　可能来自某些肺部病变的结石如肺结核淋巴结结核异物错构瘤放线菌病肺脓肿等

　　临床表现主要是干咳反复的咯血或有咳出结石史咯血量通常为痰中带血或小量咯血但有的病例可有大咯血如结石阻寒支气管可伴有喘鸣呼吸困难等症状继发感染而发热咳嗽咳痰等查体在梗阻的部位可听到局限性哮鸣音伴感染后可听到罗音

　　X线检查可发现有支气管结石阴影以后膈中叶根部较为多见结石远羰有时可发现肺不张或肺部感染支气管造影可发现支气管梗阻远端有钙化影支气管镜检查对诊断也有一定帮助

　　X线胸片上如炎症病变相应部位有钙化结节炎症消退后而咯血不止者则支气管结石的可能性甚大

　　12尘肺 是肺职业病可分为矽肺矽酸盐肺滑石肺肺铁未沉着症等其临床表现主要有胸痛呼吸困难咳嗽咳痰偶有血痰或咯血诊断主要依据职业及肺部X线表现

　　13亚性肿瘤肺转移 恶性肿瘤转移至肺部时常可引起咳嗽咳痰咯血等症状绒毛膜上皮癌睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎最容易转移支肺部引起咯血症状其他亚性肿瘤如鼻咽癌乳腺癌食道癌胃癌肝癌结肠直肠癌前列腺癌精原细胞瘤和类癌等也可能转移到肺部

　　X线检查恶性肿瘤转移常为多发性单发性者少见多发性乾为圆形卵圆形粟粒状大小相仿边缘不整发展较快一般原发灶不易诊断须仔细设法寻找

　　14良性支气管瘤 良性支气管瘤主要有支气管瘤平滑肌瘤乳头状瘤等多发生于30~40岁的人中多见于女性因为肿瘤生长缓慢临床症状可延续多年早期无任何症状或仅有干咳或气喘并在远端发生感染或支气管扩张

　　X线检查良性支气管瘤最常见的是支气管腺瘤典型的X线征为肺部附近有圆形或类圆形阴影密度均交一致边缘锐利体层摄片更易于发现

　　支气管镜检查易于做出诊断痰细胞学检查无助于诊断

　　二心血管系统疾病

　　1风湿性心脏病二尖瓣狭窄因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起左心房衰竭肺静脉及毛细管内压力明显增高肺充血支气管黏及毛细管破裂引起咯血多为淡中带血或小量咯血左心衰竭伴肺水肿时常咳出粉红色泡沫样痰根据心脏病史心脏听诊心尖区舒张期杂音X线显示左心房扩大心电图显示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚超声心动图出现“城垛样“图形

　　2肺栓塞 肺栓塞是由于血栓阻塞了肺动脉而引起临床表现患者有精神紧张胸痛胸闷咳嗽咯血心慌四肢凉出汗等查体呈呼吸困难面色苍白烦躁不安发绀或有发热脉细弱心率增快心前区奔马律肺内有湿性罗音颈静脉怒张肝肿大等急性右心功能不全的体征

　　X线检查肺栓塞可引起肺动脉高压征象多发性小的肺栓塞呈支气管肺炎样弥散的浸润阴影较大的栓塞则发生肺梗死呈楔形阴影肺血管造影可显示直径0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范围也为手术治疗作好准备

　　放射性核素扫描大有助于诊断

　　3肺动静脉瘘 肺内先天性血管畸形多在青年时期发病男性较多患者常有呼吸困难心悸批复咯血胸前区痛发绀等因病程长患者表现贫血的症状

　　查体时发现可在病变部位听到边疆性收缩期杂音发绀杵状指和贫血的症状

　　X线检查发现密度均匀边界清楚的团块阴影病灶内偶有很少的钙化阴影随深吸气扩大深呼气缩小

　　肺动脉造影MRI检查可清楚地了解动静脉瘘的位置单发或多发也可为手术作好准备

　　三全身性疾病及其他原因

　　（一）血液病

　　某些血液病如血小板结减少性紫癜白血病血友等患者也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血倾向如血小板结减少性紫癜以皮肤黏膜出血为主以下肢更多白血病常以齿龈出血鼻衄皮肤出血点为多血友病患者往往是有很轻微的外伤即可引起持久而严重的出血多见幼儿发病

　　（二）急性传染病

　　1肺出血型钩端螺旋体病 肺出血型钩端螺旋体病即钩端螺旋体性出血性肺炎是急性感染性传染病多数患者起病急骤有恶寒或寒战高热头痛全身肌痛等症状类似流感的症状部分患者起病较缓慢仅有轻微发热伴有鼻咽部症状2~3d后出现咳嗽淡中带拖血或咯血胸闷气促和轻度发绀有的患者发生大咯血患者肺炎症状较显著但胸部体征较少仅部分病例叩诊呈轻度浊音和听到湿性啰音

　　X线胸片呈现双侧肺野斑片状模糊阴影以中下野为著病原学和血清学检查可以确定诊断

　　2流行性出血热 流行性出血热是出血热的一种出血热是一组由虫媒病毒引起的自然疫源性传染病临床上以发热出血休克等症状为特征以病急骤以畏寒寒战高热开始全身症状较重尤以头痛腰痛肌痛为突出出血常见于病3~5d结膜巩膜软腭和皮肤发生大头针帽大小出血点出血点分布密集呈链条状排列多见于上半身尤以胸部和上胸部下半身较少见患者可以引起咯血患者有不同程度的肾脏损在有蛋白尿和血尿

　　患者发热持续约5~6d退热后症状而加重有的甚至出现休克为此病的重要特征之一

　　实验室检查血小板计数大多数减少流行性出血热抗体（EHF-AB）滴度常达1：1280以上有助于诊断

　　根据流行季节（多在5~6月份）流行地区发热出血和肾脏损害等三大临床症状和实验室检查诊断并不困难

　　3白寒病 本病以慢性经过临床表现多样化和反复作为特征临床上主要表现阿弗他口炎伴有外生殖哭疱疹与溃疡眼部表现虹膜睫状体炎角膜炎前房积脓等皮肤有结节性红斑样疹毛囊炎样损害痤疮样损害血栓性静脉炎与血栓性动脉炎的表现肺部血栓性动静脉炎可引起咯血

　　本病的表现复杂尤其是不典型的病例诊断较为困难而反复发作和急性女阴口疮样小溃疡是常见的症状对提示诊断有重要的帮助

　　4结缔组织病 其中系统性红斑狼郊和结节性多动脉炎偶可发生咯血因为这类疾病常累及脏器和系统的损害临床表现多种多样极为复杂系统性红狼疮大都有皮疹关节痛发热继以头痛纳差脱发等表现常累及肾心肺肝消化系统神经系统眼骨骼淋巴结等并多次自行缓解和恶化结节性多动脉炎约25%的口才出现多形性结节样皮损患者常有不规则发热多汗乏力肌肉和关节痛等症状常累及肾消化道心和肺累及肺引起肺内血栓可引起咯血甚至可能发生天咯血

　　活检可明确诊断

　　5肝出血—肾炎综合征 病因不明多见于男性青年病程数月至一年预后不良临床表现间歇性咯血伴呼吸困难和胸痛同时也伴有肾功能损害表现为肾小球肾炎肾功能损害为进行性最后死于尿毒症或肺部病变

　　肾活栓免疫荧光检查发现抗肾小球基底膜抗体则诊断确定

　　6“替代性月经”成年女性发生与月经财期相应的周期性咯血须考虑为“替代性月经”此种异常现象罕见原因未明有人认为体内雌激素的周期性浓度增高引起肺毛细血管的充血出血所致此外气管和支气管子宫内膜异位也引起此现象但更为罕见对于此种异常咯血现象经过长期观察和细致检查而不能发现其他原因咯血时方可诊为“替代性月经”