自发性流产

　　1.症状

　　(1)停经：流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。

　　(2)阴道流血：在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。

　　(3)腹痛：早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。

　　2.临床分型 根据临床发展过程不同，临床可以分为7种类型。见表1。

　　(1)先兆流产(threatened abortion)：是指妊娠物尚留宫腔内，但出现流产的临床症状，常见于早期妊娠，阴道出血不多，呈鲜红色，若积于阴道较久，则呈褐色，多表现为点滴状，可持续数天或几周。腹痛症状可有可无，程度较轻，经安胎处理可继续妊娠。妇科检查：宫口闭合，羊膜囊未破，子宫体大小与停经月份相符。值得指出，有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关，如早产、低体重儿、围生儿死亡等。

　　(2)难免流产(inevitable abortion)：是先兆流产的继续，妊娠难以持续，有流产的临床过程，阴道出血时间较长，出血量较多，而且有血块排出，阵发性下腹痛，或有羊水流出。妇科检查：宫口开大，羊膜囊突出或已破裂，见有胚胎组织阻塞于宫颈管中，甚至露见于宫颈外口。

　　(3)不全流产(incomplete abortion)：流产时胎儿及部分胎盘组织排出，部分胎盘或整个胎盘仍留置在宫腔内，称为不全流产。妊娠8周前发生流产，胎儿胎盘成分多能同时排出;妊娠8～12周时，胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜，流产物不易从子宫壁完全剥离，往往发生不全流产。由于宫腔内有胚胎组织残留，子宫不能很好地收缩，以致阴道出血较多，时间较长，易引起宫内感染。妇科检查：宫口已扩张，不断有血性物外溢，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内。子宫小于正常妊娠天数。

　　(4)完全流产(complete abortion)：经过先兆流产和难免流产的过程，胎儿胎盘组织短时间内完全排出，阴道出血和腹痛停止，常常发生于妊娠8周以前。妇科检查：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

　　(5)过期流产(missed abortion)：又称稽留流产，系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产。过期流产发生的确切原因尚不清楚，可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关;另外，与先兆流产过于积极保胎也有一定关系，有时胚胎实际上已死亡，却还使用黄体酮等保胎药物，抑制子宫收缩，以致胚胎稽留。

　　(6)习惯性流产(habitual abortion)：连续3次或3次以上的自然流产称为习惯性流产，也有人将连续2次或2次以上者称为复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion)。发生率约占总妊娠数的1%，占自然流产数的15%。近年来，对习惯性流产的研究较多，主要集中在两个方面，一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究，二是对宫颈功能不全的诊断和治疗。

　　(7)感染性流产(infected abortion)：是指流产合并生殖系统感染。各种类型的流产均可并发感染，包括选择性或治疗性的人工流产，但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见。

　　各种流产类型间的关系(图2)。

　　1.病史 确定有无停经史和反复发生的流产史。

　　2.临床表现 详细观察阴道出血和腹痛的情况、阴道分泌物的性状等。查体：有无贫血貌，血压、脉搏情况。妇科检查宫口开或未开，宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出，子宫大小与孕周是否相符。

　　3.辅助检查 B超检查可根据宫内有无妊娠囊、有无胎心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在。也可确定不全流产及稽留流产。β-HCG定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。