高血压

　　高血压病的确定一般要经过三个步骤：①确定高血压的存在；②是否继发性高血压；③确定原发性高血压的诊断并分期。

　　一、确定高血压的存在

　　由于影响血压的因素很多，一次测量血压升高带有很大的偶然性，并不一定能反映患者的真实血压水平，因此确定高血压的存在应注意下面两个问题。

　　1、血压测量的准确性 血压测量的准确性不仅决定于测量方法是否正确，还要求尽量避免一些生理因素格活动、寒冷、精神紧张或饮茶咖啡等）的影响，因此测量血压时应注意下列几个问题：①测量前应先让患者安静休息片刻；②患者坐位或平卧位测量均可，但被检手臂应放于与右心房同一水平，坐位者最好有靠背，手臂要有支撑；③气袖展平后缚于上臂，气袖下缘要距肘窝 2－3cm；④听诊器胸件要放于淑脑动脉上，不要接触气袖；⑤放气速度以2mm／s为宜，不可过快；⑤一般以右上肢为准，连测2－3次，取其最低值；①过度肥胖者可将气袖置于前臂（气袖中心距尺骨鹰嘴 13 cm人在挠动脉上触诊或听诊测压。

　　2、血压测量结果的可靠性 因偶测血压带有很大的偶然性，故为了能够反映患者真实的血压水平应注意下面几个问题：①分别测量2—3次非同日血压，均超过正常才可确定高血压的存在；②由于血压的自然波动较大（正常人或高血压者常有两个高峰，即上午8－10点和下午4－6点，0点时血压最低人因此比较前后两次血压高度时应注意测量血压的时间尽量相对固定，动态血压测定较偶测血压对诊断更有意义；③原已确定高血压（尤其原发性高血压）的患者，不管服药与否，偶测血压不高不能否定高血压的存在；④虽然“诊所血压”或“白大衣现象”主要与精神紧张有关，但有研究报道，单纯“诊所血压”升高者将来发展为高血压病的机会比正常人要高5－8倍，因此对这类患者加强管理和监测很有必要。

　　最后需要强调的是绝大多数高血压（尤其原发性高血压）患者早期常无任何症状，少数人表现有头痛、头晕、失眠、心修等非特异性症状，况且症状的有无或轻重与血压高度并不总是平行的，故普及高血压病的防治知识，尤其强调中年以上患者定期测量血压，对早期发现高血压具有十分重要的意义。

　　二、寻找继发性高血压的原因

　　虽然继发性高血压在临床比较少见，但若能发现并给予相应处理，高血压可望得到根治，免去患者终身服药的烦恼，但寻找继发性高血压的原因又是临床诊断工作中最困难的一步，这不仅因为它是确诊原发性高血压的基础，而且继发性高血压的病因相当复杂，参见表5-6-1上至头颅伯颅脑外伤、脑瘤人丁至盆腔（异位嗜铬细胞瘤人外自皮肤（严重烧伤），内至各主要脏器病变，另外还有医源性（如口服避孕药、雌激素、儿茶酚胺类药物等）、职业性（如酒精中毒、铅中毒）等，涉及内、外、妇多个学科的许多专业。因此要求医生在诊断时尽可能做到系统全面和仔细认真，但在临床实际工作中不可能遇到高血压就从头到脚、从内到外的普查一遍，这样反会使思路混杂，甚至忽略掉真正的高血压原因，因此既要思路开阔，又要突出重点，一般做法是在首先掌握患者详细病史和全面查体资料的基础上，从最简单的检查（如尿常规、心电图、眼底检查、肾及肾上腺B超）中发现疾病的线索，然后再按照先简易、后复杂，先无创、后有创的顺序有重点的进行一些特殊检查，以明确继发性高血压的原因。

　　一般临床高血压患者伴有如下表现之一时，应考虑有继发性高血压的可能：①发生于青年人（小于30岁）的高血压；②高血压伴有明显泌尿系统疾病征象怕水肿、大量蛋白尿、血尿、脓尿、夜尿增多等；③高血压伴有内分泌障碍者（如肥胖、消瘦、发作性软瘫、巨人症等）；④血压突升突降，血压升高时伴有明显心民头晕、苍白、出汗等表现者；⑤高血压伴有腹部或腰背部血管杂音者；○6发生于妊娠中后期的高血压；○7年轻人的单纯收缩期高血压或伴周围血管征者。临床具体分析时应注意下列几个方面。

　　1、病史和查体 详细的病史对鉴别十分重要，一般来讲，中年（4O岁左右）发病、病史漫长、病情进展缓慢并呈良性经过（少或无并发症）者多属原发性高血压；相反，年轻（＜30岁）或老年（>50岁）发病，病史较短、病情进展迅速、较早出现肾脏损害者多为继发性高血压（原发性高血压中的急进型患者除外人 由于肾及肾上腺（包括皮质和髓质）性高血压在临床上几乎占了继发性高血压的绝大部分，所以应重点询问泌尿系统疾病和内分泌紊乱的症状：①发病年龄轻，反复出现水肿、蛋白尿、血尿并较早出现肾功能损害者肾炎可能性大，合并贫血者说明肾炎已进人慢性阶段或已发生了肾功能不全；②育龄妇女，反复出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、乏力等症状伴高血压者可能为慢性肾盂肾炎；③多年糖尿病史，近期出现蛋白尿、水肿、高血压者符合糖尿病肾病表现；④高血压伴有明显关节肿痛、皮肤损害、肾损害（血尿、蛋白尿）者应想到风湿性疾病损害肾脏引起的继发性高血压；⑤满月脸、皮肤紫纹、向心性肥胖、眉发浓密、皮肤痤疮伴有轻度高血压是库欣综合征的特征；③高血压、低血钾、夜尿增多提示原发性醛固酮增多症的诊断；①若患者血压突升突降，升压时伴心悸、头晕、脸色苍白者应注意有无嗜铬细胞瘤；③老年人出现的单纯收缩期高血压是大动脉硬化的表现；②收缩压升高、舒张压下降、脉压增宽伴有主动脉瓣区杂音者为主动脉瓣关闭不全的特征；④妊娠的周后出现高血压、水肿、蛋白尿三联症者很容易想到妊娠高血压综合征；应用儿茶酚胺类、皮质激素类或中枢兴奋剂后出现的高血压称为药物性或医源性高血压。

　　体格检查除了注意患者体态、身高、胖瘦。面容外，尚应注意患者肾区有无包块、脐上区有无血管杂音，对特殊病人还要分别测量左右上肢、甚至下肢血压，以排除多发性大动脉炎或先天性主动脉缩窄的可能。

　　2、实验室和特殊检查 高血压患者的实验室检查主要是针对常见继发性高血压的原因进行一些必要的检查，如用于肾性高血压的尿常规、尿细菌培养、肾功能测定、肾及肾动脉的超声威CT检查；用于内分泌性高血压的肾上鹅质、髓质激素测定、T3L测定、血电解质测定、肾上腺B超、CT、核磁共振检查等。另外，心电图、超声心动图、眼底检查目前也已成为高血压患者的常规检查，这不仅有利于发现一些继发性高血压的线索，更主要的是可以通过这些检查确定患者靶器官受累的程度，便于高血压的临床州。

　　（1）尿常规：尿常规是高血压实验室检查中最简单而又最重要的一项，应予以足够的重视。尿中红白细胞增多且蛋白阳性者肾炎可能性大；尿中白细胞（尤其脓球）增多为主者提示肾脏感染性疾病＠肾盂肾炎、肾结核等）；无痛性血尿是肾脏肿瘤的特征；尿相对密度低而固定者是晚期肾脏损害性疾病所致肾功能不全的表现之一；尿糖阳性是发现或确诊糖尿病的有力证据。

　　（2）尿细菌培养：对疑诊肾盂肾炎的患者反复尿细菌培养（包括高渗培养人不仅对确定致病菌的性质、选择有效的抗菌素有帮助，而且对了解病情转归也很有意义。

　　（3）血液生化及放射性核素检验：原发性醛固酮增多症患者血钾偏低、血中醛固酮浓度升高，而肾素、血管紧张素水平则往往偏低；柯兴综合征时血浆皮质醇升高，尿中皮质醇代谢产物（17-羟皮质类固醇）也相应升高；嗜铬细胞瘤患者发作时血中肾上腺素及去甲肾上腺素浓度显著升高，发作后24h内尿VMA（香草基杏仁酸）测定也为阳性；血肌配和尿素氮测定对判断肾功能受损程度有帮助；另外肾素一血管紧张素一醛固酮系统检查或血管紧张素转换酶测定对判定肾素瘤或高肾素型高血压也有帮助引动销素冲压素等的测定对原发性高血压的诊断有一定辅助价值。

　　（4）肾功能检查：除了上述尿素氮和肌配测定外，肌配清除率的降低反映肾小球功能的减退；酚红排泄试验是测定近端肾小管功能最好的方法；浓缩稀释试验帮助了解远端肾小球功能；血尿民微球蛋白测定的异常可以较早的反映肾脏功能（包括肾小球或肾小管功能）损害。

　　（5）肾脏及肾上腺的影像学检查：包括B超、彩色多普勒超声（主要用于观察肾血管X静脉肾孟造影、肾动脉造影、肾及肾上腺CT、MRI等。这些影像学检查对鉴别继发性高血压的原因有很大帮助。

　　（6）心电图检查：可以发现有无低血钾、心肌缺血、心室肥大等。

　　（7）超声心动图：可以帮助了解患者心室壁厚度、心腔大小、心脏瓣膜结构以及心脏收缩和舒张功能变化。

　　三、确立原发性高血压的诊断与分期（或分度）

　　经过上述系统检查如能发现高血压的确切病因，则可成立继发性高血压的诊断，否则确立原发性高血压诊断，也即原发性高血压的诊断必须排除继发性高血压。

　　确立原发性高血压的诊断之后，还应按下述标准确定分期与分度。

　　1、按靶器官受累程度一般将高血压病分为三期：

　　第一期：有高血压，但临床无心、脑、肾方面表现。

　　第二期：有高血压，并有下列表现之一者；①左心室肥厚（体检、X线、心电图或超声心动图证实h②眼底动脉普遍或局部狭窄；③蛋白尿或血肌配浓度轻度增高。

　　第三期：有高血压，并有下列表现之一者：①脑出血或高血压脑病；②心力衰竭；③肾衰竭；④眼底出血或渗出，可有乳头水肿。

　　2、按舒张压水平一般将高血压病分为三度：

　 轻度：11．7—13．5 kPa（90—104 mmHg）
　中度：13．65—14．8 kPa（105—114 mmHg）
　重度：＞ 14．95kPa（115 mmHg）

　四、高血压急症

　所谓高血压急症是指部分高血压患者血压在短时间内发生急剧升高的临床状态，主要包括恶性高血压、高血压危象和高血压脑病三种。

　　（1）恶性高血压：指部分（3％－4％）中、重度高血压患者血压明显升高，DBP持续高于16.9 kPa(130 mmHg）并伴有眼底出血、渗出、视乳头水肿和肾功能不全，心、脑也可有功能障碍。病理改变以细小动脉壁的纤维素样坏死或增殖性硬化为主（肾小动脉变化最明显）发生机理尚不清楚。

　　（2）高血压危象：指高血压患者血压在短时间内迅速而显著升高（SBP可高达33．8 kPa或260 mmHg ，DBP常在15．6kPa或120 mmHg以上），并伴有头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、视力模糊等征象。此类患者临床应注意与嗜铬细胞瘤鉴别。

　　（3）高血压脑病：指高血压患者在血压突然升高的同时伴有明显中枢神经系统功能障碍表现，如严重头痛、呕吐、神志改变等，但一般无肢体活动障碍，据此可与脑血管病（尤其脑出血）鉴别。