高血压

　　一、原发性高血压(高血压病)

　　二、继发性高血压(症状性高血压)

　　1、肾性高血压

　　( 1 ) 肾实质性高血压

　　急性肾小球肾炎

　　慢性肾小球肾炎

　　IgA肾病”

　　( 2 ) 肾间质性高血压

　　间质性肾炎

　　( 3 ) 感染性肾脏疾病

　　慢性肾盂肾炎

　　肾结核

　　( 4 ) 肾血管性高血压

　　肾动脉狭窄

　　肾动脉栓塞及血栓形成

　　肾脏小血管炎

　　(5) 其他

　　糖尿病性肾病变

　　痛风性肾病变

　　风湿性疾病肾损害

　　先天性多囊肾

　　肾肿瘤

　　肾盂积水

　　中毒性肾病

　　过敏性紫级肾炎

　　血小板减少性紫癫

　　肾外伤

　　2、 内分泌性高血压

　　( 1 ) 肾上腺疾病

　　皮质醇增多症

　　原发性醛固酮增多症

　　嗜铬细胞瘤

　　(2) 其他

　　甲状腺功能亢进症

　　垂体瘤

　　肢端肥大症

　　3、心血管疾病

　　动脉粥样硬化症

　　主动脉瓣关闭不全

　　动脉导管未闭

　　主动脉缩窄

　　多发性大动脉炎

　　体循环动静脉瘦

　　4、神经源性高血压

　　颅内压增高综合征

　　间脑综合征

　　5、药物性或医源性高血压

　　儿茶酚胺类药物

　　肾上腺激素类药物

　　甲状腺激素类药物

　　垂体后叶素

　　麻黄素

　　中枢神经兴奋药

　　口服避孕药

　　非类固醇消炎镇痛药

　　单胺氧化酶(MAO)抑制剂

　　甘草类制剂

　　6、其他

　　妊娠高血压综合征

　　血紫质病

　　真性红细胞增多症

　　类癌综合征

　　机 理

　　心血管系统是一个由心脏、动脉、毛细血管及静脉组成的封闭运输系统，由心脏的节律性收缩提供动力，推动血液在其中循环流动。根据血管的不同功能，目前常将其分为如下六种：①弹性贮器血管：包括主动脉、肺动脉及其邻近的大动脉，其特点是管腔大，管壁弹性好，可以通过其弹性扩张和回缩使心脏间断的排血变为相对平稳而连续的血流;② 阻力血管：包括终末动脉、微动脉及微静脉，由于其管腔小，管壁平滑肌丰富，可以通过其收缩和舒张改变周围血管阻力，成为决定血压的主要因素之一;③括约型血管：指微动脉与毛细血管间的一段，其启闭决定着毛细血管中是否有血流通过;④交换血管：指毛细血管，为血液与组织间进行物质交换的场所;⑤容量血管：主要指静脉，其管壁簿，管腔大，可以容纳较多的血液;③短路血管(动--静脉吻合支人指微动脉与微静脉之间的交通血管。

　　血压即血液作用于血管壁的侧压强，循环系统平均充盈压姐在无。心脏搏动情况下，血液。均匀充盈于循环系统各部位所产生的静态压力，正常人约为0.8 kPa (6mmHg)是形成血压的基础，心脏的排血和周围血管阻力是形成血压的必要条件。心室收缩燃血)时产生的对血管壁的最大压力称收缩压(SBP),心室舒张后产生的最低压力为舒张压(DBP),两者之差称脉 压。动脉平均压是保证组织器官血液供应的重要参数，主动脉平均血压=( SBP+DBP)/2，而外周动脉(如肱动脉、股动脉)平均血压= SBP/3+ZDBP/3。

　　(一)血压调控机制

　　正常情况下机体内有一套完整的血压调控机制，通过调节心输出量和总外周阻力来维持动脉血压的稳定，神经冲动和体液因素是完成血压调控的主要因素。目前根据血压调节起效的快慢和维持时间长短，将血压的调控机制分为三类。

　　l、血压的短期调控机制--------神经调节即人体通过自主神经系统功能变化来调节血管的舒缩(周围阻力)与心脏功能，其特点是起效快(可短至几秒钟)、调节能力强，但作用时间短。其过程主要包括压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应。①压力感受器反射：通过压力感受器(位于颈胸部各大动脉壁，尤其颈动脉窦和主动脉弓压力感受器)感受主动脉及其周围大血管腔内压力变化(尤其处于快速变动中的血压)，其传入冲动反馈性调节血管运动中枢功能，引起血压的反向变化。该反射在血压的短时调节中最为重要，由于它既可以对抗血压升高，又能阻止血压降低，故又称之为缓冲反射。②化学感受器反射：它是通过位于颈两侧的颈动脉体和主动脉体感受血管腔内血流(接受血中氧和二氧化碳分压的刺激)，将冲动通过第IX、X对脑神经传人延髓，调节呼吸循环中枢功能。该反射对呼吸的调节比较有效，而对血压的调节能力有限，并且只对过低的血压(<10.6 kpa)才有调节作用。③中枢缺血反应：这是近年日益受到重视的一种血压调控机制，其主要内容是当血压下降至头部供血不足时，血管运动中枢本身便被激活，激活的直接原因是脑细胞代谢产物(如二氧化碳普酸等)的堆积。

　　2、血压的中期调控机制一跨毛细血管容量转移与牵张所致的血管扩张 前者是指当动脉血压升高时，毛细血管滤过压升高，通过毛细血管壁滤过到组织间隙的血浆量增多，循环血量减少，血压四降，反之亦然。后者是指血管(尤其容量血管)随血容量增加、压力升高而管腔反射性扩张的反应;反之也可通过容量血管收缩来代偿血容量不足引起的血压下降。

　　3、血压的长期调节-------肾脏对循环血量的调节 肾脏可以通过水盐的排出维持血容量的平衡，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)起着关键作用。当钠盐摄人增加时，体液量增多，血压升高，抑制 RAAS活性，使肾脏对水盐的排泄增多，血压恢复正常;当钠盐摄人减少时也会发生上述相反的变化。

　　从上述三种人体血压调控机制来看，神经因素和体液因素的协调配合是维持人体正常血压的重要因素，一旦某一环节发生障碍便可能导致高血压的发生。

　　(二)高血压的发病因素

　　目前认为高血压的发病与下列因素有关：

　　1、神经因素 交感神经在高血压的短期调节中起主导作用，但对血压的长期调节也有作用。高血压的主要特征是总外周阻力增加，在这一过程中交感神经起到了什么作用?目前研究认为交感神经参与了原发性高血压的发生，但在高血压的维持中可能不起重要作用。

　　引起交感神经张力增高的原因目前认为与下列外因素有关：①中枢缺血反应;②高盐饮食使下丘脑前部对下丘脑加压区的抑制作用减弱，反射性引起交感神经张力增高;③应激刺激的反应：如长期紧张、忧郁等情绪反应均可作用于血管运动中枢，引起交感神经反应性增强。

　　交感神经张力增高后主要通过下列机制引起血压的升高：①兴奋心脏B1受体，增加心排量;②兴奋周围血管a受体，增加周围血管阻力;③通过收缩肾脏小动脉，减少肾血流，激活RAAS;④通过刺激肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素升高血压。

　　2、体液因素

　　(1)肾素一血管紧张素系统(RAS)：RAS由一系列肽类激素及其相应的酶组成，它对调节人体血压、水分、电解质和保持容量内环境的稳定性十分重要，其中尤以血管紧张素II(AngII)的作用最显著，它是目前已知内源性升压物质中作用最强的激素。最近的研究发现，RAS不仅存在于血循环中(循环RAS),在人体的一些组织器官(如肾脏、肾上腺、心脏、血管壁、脑等)也有RAS(组织RAS)。进一步的研究还证实，在高血压的发病中高肾素型高血压与循环见格活性升高有关，而正常肾素与低肾素型高血压除与醛固酮增加、水钠储留有关外，组织RAS也起着重要作用。近年在临床应用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不仅对高肾素型有效而且对低肾素型高血压治疗也有效的事实也证实了上述理论。当然，循环RAS与组织RAS的关系相当复杂，它们在高血压发病中的作用还有许多并未搞清，有待今后的研究。

　　(2)胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指体内血循环中正常浓度的胰岛素引起的生物效应低于正常的一种现象。可以引起胰岛素抵抗的原因很多，包括受体前缺陷(如胰岛素分子结构异常。胰岛素原转变为胰岛素不完全、血循环中胰岛素持抗物的存在等)、受体水平缺陷(如胰岛素受体数减少、受体亲和力减低等)和受体后缺陷(如肥胖、糖尿病、尿毒症等人近年发现高血压(尤其原发性高血压)患者合并胰岛素抵抗的现象很普遍，并且发现胰岛素抵抗在血压持续升高之前或高血压早期就已存在，临界高血压患者的空腹胰岛素水平也显著高于正常血压者，从而推断胰岛素抵抗与高血压发病有一定关系，但确切机制目前尚不清楚。

　　(3)心钠素(ANP)：ANP是由心房肌细胞合成、贮存和分泌的一种多肽激素，它具有强大的利钠、利尿、舒张血管、降低血压、对抗RAS和加压素的作用。高血压患者常伴有ANP反应的降低，这可能与高血压长期刺激ANP释放增加继发的ANP受体下调(ANP受体数量减少和对ANP的亲和力降低)有关。

　　( 4 )内皮素(ET):ET是由血管内皮细胞合成的一种血管活性多肽，对心血管、肺、肾、内分泌及神经系统功能具有广泛的调节作用。ET可引起动脉、静脉及微血管强烈而持久的收缩，此作用不依赖于内皮细胞的存在，也不受 a 及p受体阻滞剂的影响，但可被异丙肾上腺素、硝酸甘油所逆转;ET还可加强心肌收缩力;通过收缩肾动脉降低肾血流，激活RAAS。上述ET缩血管、正性肌力、肾效应和激活RAAS是其导致高血压的主要原因。

　　( 5 ) 加压素(VP)：VP是由下丘脑视上核和室旁核神经元分泌的一种神经肽，因其具有抗利尿作用，故又称为抗利尿激素。此外VP对维持正常血压的稳态和血管紧张性也有一定作用，近年研究表明，VP主要是通过对心血管运动中枢的作用来调节血压的，高血压(尤其是原发性高血压)患者往往有血浆VP浓度的升高。

　　3、血管内皮细胞功能 血管内皮细胞具有重要的调节血管张力和血小板功能的作用，内皮细胞可以生成一些血管舒张因子如前列环素(PGI2)、内皮舒张因子(EDRF)等，也能生成若干收缩因子如上述的 ET、Aug II、血栓素 A2(TXA2)等。在生理条件下两类因子相互作用，但舒张因子稍占优势，从而抑制血管过度收缩及血小板激活，对循环具有保护作用。在衰老或一些疾病状态时，收缩因子的作用增强(收缩因子释放增多，同时血管对收缩因子的反应性也增强)，导致周围血管阻力升高，引起以舒张压升高为主的高血压。

　　4、遗传因素 流行病学调查结果显示，原发性高血压患者 59%有家族史;单卵双生的血压水平较双卵双生间更接近;收养的子女与其养父母及异胞兄妹间的血压无相关性;父母血压正常者其子女高血压的患病率是3.l%，双亲之一患高血压者，其子女高血压的患病率为28.3%，双亲均患高血压者子女患病率可达45.5%。由此可见，遗传因素在高血压发病中占有重要地拉，但具体遗传方式和遗传规律目前尚未确定，多数学者认为原发性高血压是遗传易感性与环境作用共同影响的结果，即遗传的是高血压素质，环境影响是发生高血压的必要条件。根据目前研究，高血压病的遗传缺陷主要表现在细胞膜阳离子(Na+ 、K+、Ca2+)转运缺陷、交感神经及其介质代谢缺陷、肾脏及其分泌的相关因子障碍和血小板遗传性缺陷等几个方面。

　　5、其他 如原癌基因表达门起心肌和血管壁增厚人免疫功能紊乱、口服避孕药(通过激活RAAS增加血容量人老年大动脉硬化(可引起单纯收缩期高血压)等。

　　总之，高血压的发生是一个很复杂的过程，涉及神经、体液、内皮细胞功能、遗传缺陷等许多方面，最潮过三个途径引起血压升高：①外周血管以增加(阻力血管收缩)一引起以舒张压升高为主的高血压;②心输出量增加(心率增快、心肌收缩力增强)——引起以收缩压升高为主的高血压;③血容量增加或血液效稠度增高。