呼吸性酸中毒

　　病因分类

　　体内的HZ CO3主要是通过代谢产生的，糖和脂肪代谢的终产物为二氧化碳和水。尽管每天代谢要产生大量的二氧化碳，但通过二氧化碳和氧对呼吸的调节，正常情况下动脉血 PCOZ基本保持稳定(40 ±4mmhg,即 5.33 ±5.3kpa)。呼吸性酸中毒时血中H2CO3或PCO2的增高，不可能是由于二氧化碳生成过多，只能是于二氧化碳排出障碍或二氧化碳吸入过多所致。在临床疾病情况下，血中 HZ CO3浓度增高主要是由于外呼吸功能障碍，肺泡通气不足使二氧化碳排出受阻，以及通气与血流比例失调如血液分流等所致。

　　肺泡通气不足常见原因如下。

　　1.呼吸中枢抑制 如颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、麻醉药或镇静剂用量过大、吸入过量二氧化碳等均可抑制呼吸中枢使肺通气功能不足。

　　2.呼吸肌麻痹 可见于急性脊髓灰质炎。传染性多发性神经根炎、重症肌无力、有机磷中毒、重症低钾血症或家族性周期性麻痹等。

　　3.呼吸道阻塞 见于喉痉挛、喉头水肿。吸入异物等，这些是引起上呼吸道阻塞或狭窄，而下呼吸道狭窄或阻塞多见于肺部疾患。

　　4.肺部疾患 广泛的肺组织病变，如成入呼吸窘迫综合征、急性心原性肺水肿、严重支气管哮喘和肺炎。以及慢性阻塞性肺疾患(肺气肿)等，均可致肺泡通气障碍。

　　5.胸廓病变 严重气胸、大量胸腔积液和胸廓畸形等，亦可严重影响肺泡通气功能，使二氧化碳排出受阻，引起呼吸性酸中毒。

　　机理

　　肺泡通气功能障碍必然引起高碳酸血症，所以高碳酸血症是呼吸性酸中毒的主要特征。高碳酸血症的患者如果吸入的是空气还必须伴有低氧血症。通常二氧化碳是肺换气的主要刺激物，动脉血PCO2很小的升高就能刺激使呼吸活动加强，二氧化碳主要作用于中枢，引起呼吸中枢兴奋;但血液中 PCO2过高，如 10.66 kPa(80mmHg)将引起中枢抑制。低氧血症对中枢的作用是轻度抑制，对外周感受器伯颈动脉体师激则主要是引起呼吸中枢兴奋。一般情况下动脉血PO必须低于skPa(60nnnHg)以下时才有明显的增强通气作用。此外，外周感受器也接受酸血症和PCOZ增高的刺激，对高碳酸血症患者的呼吸活动增强具有一定的作用。综合以上各方面的因素，应特别强调临床上常见严重的慢性呼吸性酸中毒的患者，其呼吸中枢对二氧化碳的敏感性已降低，因而低氧血症已成为维持其呼吸中枢兴奋，刺激通气活动的主要因素。在这种情况下如吸入高浓度的氧，使动脉血PO很快升高，消除了维持其呼吸中枢兴奋的主要因素，导致呼吸中枢抑制，肺通气量进一步降低，并引起PCOZ进一步增高/床上许多高碳酸血症患者其低氧血症发生得早，而且明显，比高碳酸血症还要突出。呼吸加强，故低氧血症本身可以刺激活动低氧血症的存在，将有助于减轻高碳酸血症或推迟高碳酸血症的发生，甚至某些疾病@哮喘)的早期，由于低氧血症刺激过度换气还可以并发低碳酸血症和呼吸性碱中毒，如急性哮喘患者存在低氧血症，而动脉血中PCOz不出现降低，仍维持在5.32 kPa(40mmhg的“正常”范围，已表明病情相当严重。

　　呼吸性酸中毒时机体内亦发生一系列变化，首先是代偿性的。呼吸性酸中毒时血液中PCO2增高，但血液缓冲系缺乏有效处理急剧PCOZ升高的能力，HCO3对 HZ CO3无缓冲能力，而血浆中非HCO3的缓冲物含量甚微、此时机体的代偿主要为细胞内的缓冲和肾脏泌H“重吸收HCO2的代偿。急性呼吸性酸中毒与慢性呼吸性酸中毒的主要代偿形式不同，因此代偿的结果也有很大差异。

　　急性呼吸性酸中毒因起病快，二氧化碳排出障碍使 Hi CO3在体内迅速增高。肾脏的代偿即泌H+和重吸收HCO3起动缓慢，一般数小时后起动，几天才达到高峰，急性呼吸性酸中毒发病急时间短，肾脏来不及充分动员代偿;其原发病是呼吸系统的病变，呼吸功能发生障碍或已达到极限，不可能再动员肺的代偿;而血液缓冲系对 HZ CO3又无明显缓冲效应，因此，细胞内缓冲就成为急性呼吸性酸中毒(急性高碳酸血症)的主要代偿形式。细胞内的缓冲物与一个 HZ CO3中的H+结合后必然生成一个HCO3，通过这种方式增加了血浆HCO3浓度。一般PCO2每升高1.3 kPa(10mmhg),血浆HCO3将增加 1mmol/L。当 PCO2升高至10.6 kPa(80 mmHg)时，血浆 HCO3增加4 mmol/L。因此，急性呼吸性酸中毒时 HCOi的代偿性增高，一般只增高5 mmoI/L。如 PCO2升高至 10.6 kPa(80 M)时，根据公式：pH=6.l+Iog0.03 ×80=7.17计算出pH已下降到7.17，已发生呼吸性酸中毒。说明急性呼吸性酸中毒时上述的机体代偿方式缓冲能力是极其有限的，常常发生失代偿。慢性呼吸性酸中毒时PCOZ是缓慢的持续性增高，肾脏的代偿可以充分动员，一般3-5d达到高峰并持续在高水平。此时PCO2每升高l.3kPa(10mmHg)，血浆HCO3-浓度可增加3.5 mmol/L。当 PCO2 升至 10.6 kPa(80 mmHg)时，HCO3-增加 14 mmol/L，使血浆HCO3-浓度达到38mmol/L，通过公式可计算出 PH仅下降到7.30。可见慢性呼吸性酸中毒时肾脏的代偿是非常有效的。由于肾脏的代偿，血浆HCO3-增高的限值可达45mmol/L，PCO2增高可达12.0-14.6kPa( 90-110mmHg)，且pH不低于7.25。不显示出明显的酸中毒症状。