樊代明眼里的医学与科学

　　医学与科学是什么关系？二者有哪些联系？又有哪些不同？11月27日，健康界传媒和武汉市中心医院主办的“2015长青藤百年医院论坛暨武汉市中心医院135周年庆”期间，中国工程院院士樊代明以“医学与科学”为题，条分缕析，从17个方面历数医学与科学的异同。

　　樊院士旁征博引，幽默风趣，演讲不时被笑声和掌声打断。旨在满足未到现场读者的好奇，健康界将其发言实录如下。因篇幅过长，本文略有删节。

　　人类常见病有4000种，其中90%没有好药物可治。占人类死因1/4的肿瘤很多都是不能治的。医学研究突飞猛进，我们为何还处于如此尴尬的境地？

　　我们老是在局部发力，对医学本质的认识有偏差。医学是什么？没人知道。我们可以说医学不是什么——医学不是简单的科学，不是单纯的哲学，它还涉及人类学、社会学、法学等，几乎所有与人有关的学科都可以囊括进医学。

　　从历史来看，医学出现的时间更早。科学只是1500年前部分地球人提出的一个名词，只是天底下千百种方法学中的一种，当然不能用一种方法学的标准来要求所有方法学，包括医学。

　　科学研究的对象是物，格物致知，而医学研究的对象是人，知人扶生。

　　科学研究的目的是寻找事物的普遍性，放之四海而皆准，所以它的结果必须是百分之百。医学研究的结果是在0%到100%之间寻找可能性，就是说任何可能性都存在。

　　医学研究的是生命，生命是什么？是物质的特殊功能，有物质才有生命，但有物质不一定有生命，人死了以后所有的物质都存在，请问死的又是什么呢？

　　科学是唯物主义，看到了才算，所以是物质不灭；而医学研究的是功能，回答生死。西医主要研究物质，叫西医科学；中医主要研究功能，和科学不太一样，所以人家说中医不科学。中医和西医是从不同角度研究生命，不能说西医科学，中医不科学，其实中医和西医都是医学，但也都不等同于科学。

　　下面我从17个方面跟大家报告一下哪些地方不一样。

　　个体与群体

　　科学研究的个体数据是相同的，所以1+1=2。而医学不一样，一个120斤的人加一个130斤的人等于250，两个人是一样的吗？除了体重方面的考量，还有身高、性别、年龄等。

　　科学引入医学以后变成了什么样子呢？个体加起来算一个平均数！是不是这样？为了要求医学个体是一样的，比如说做临床试验，一个药品，先要拿准入标准去掉一部分，再用排除标准又去掉一部分，这样做出来的结果是想让大家都能用。算在一起先是平均数，实在不行叫中位数，还不行叫标准差，仍然不行叫标准物，最后还不行就叫可信度。

　　如果有100个心脏病的人，对其做胸外按压，3-4个人能活，但是不按压绝对一个不活。从3%到0%，在科学上是没有意义的，没有P值。也就是说，如果不救是符合科学的，但是违背伦理，如果施救符合伦理却违背科学。

　　同病不同症。同样是感冒，甲为发热，乙为头痛，丙为咳嗽。既然是一种病都开一种药就好了，其实不然，我们得根据不同的人开不同的药。

　　同病不同害。同是幽门螺杆菌HP感染，按道理应全部根除。可HP可分CagA阳性株和阴性株，前者与胃癌相关，胃癌发生率比阴性者高2倍，应予根除。而后者在正常人为多见，而且根除后近端胃癌发生增多，所以HP感染无症状者不应根除。

　　同病不同果。同是乙肝病毒感染，按理皆应抗病毒治疗。但有的可以自动清除，达到自愈；有的终身带毒，但不发病；有的很快发病，且向肝硬化进展，甚至发生肝癌。因此，对乙肝病毒感染者，是否抗病毒治疗应区别对待。

　　同药不同效。同是高血压或心动过速，用倍他洛克治疗，有人用25mg就见效，但有人用250mg却没效果。因此对高血压，尽管是同一种疾病应该选用不同的药物治疗。

　　大家都在做循证医学，它的主要问题是什么？一个药品进入一个群体拿到70%的效果好不好？好啊！但其中有30%的不用这个药品也有效，70%减去30%，只有40%有效。另外30%用了也无效。几乎所有的药品进入临床试验都是这个结果：1/3吃了有效，1/3不吃也有效，1/3吃了也没效。不吃也有效的糊里糊涂活了，吃了也没效的明明白白地死了。为什么不针对性用药？因为医生不知道对谁有效对谁没效。

　　医学的局限性给骗子带来空间。对有效的30%来说，医生给他们吃了药，骗子没给他们吃药，都有效。对于吃了没效的30%，医生和骗子的作用也一样，谁更强？骗子不给吃药就搞定了60%的患者。

　　陕西有个人说什么病都可以治，有一个晚期肝癌患者，我说你怎么能骗患者，他说我什么时候骗患者了，我说晚期癌症你能治吗，他说你能治吗，我说我治不了，他说我跟你一样。

　　体外与体内

　　体外的表现常常代表着体内的结果。肿瘤细胞系并不能代表肿瘤，有的肿瘤细胞系已经在外面培养了数百代。特别是癌细胞建系时是在人为筛选条件下获得的，即临床患者的癌细胞能在体外培养成活并长期传代成系者仅为20%左右，不是所有患者的癌细胞都可以建系的，这就出现了一个人为筛选问题，因为在体外不能传代的癌症患者患的也是癌，所以这20%的癌细胞系代表性不强，不能代表100%的患者。

　　在药品试验中，体外有效的1万个化合物，引入动物体内有效者只占250个左右，这250个引入人体有效者仅为50个，从动物到人只有20%或10%的结果可以重复，所以要正确看待体外实验包括动物试验的正确性。

　　用科学研究药品，现在出现了极大的问题。最近50年就没有一个好药出现，出现一个好药对重要脏器的毒性就会越大。

　　一个肿瘤患者，吃药能多活两个月。拿来给我治，什么药都不让吃，保证多活4个月！诊断出来如果不告诉患者保证多活8个月！为什么？手术化疗2个月患者就死了。

　　用科学方法研究药品遇到的问题，能用医学的方法解决吗？什么叫医学方法？就是科学加医学的独特性。

　　第一，从没有药效中找疗效。有药效不一定有疗效，有疗效不一定是药效所为。治疗疾病不是针对一个分子，而是改变一种状态。中医西医都认可治疗感冒的方法，一是多喝热水，二是发汗，喝水和发汗针对的是哪一个分子？治疗感冒最有效的办法可能是让患者去桑拿房，多喝水。

　　第二，从没有药理中找道理。有药理就有道理吗？有道理就是药物所为吗？天下道理千千万万，进入药理才是道理吗？荒唐！比如基因治疗，作为科学是可以，但是拿来治病是不行的，美国花了三年时间，投入16亿美金，发了很多篇论文，总结起来就一句话：基因治疗进入临床还有很长的路要走。基因是根，人家只是为了治病，你总不能把人家的根都改了吧？

　　第三，从老药中找新药。中国花了600亿重大新药创制，结果只有找到20种药。中药不是针对靶点改变肠道病菌达到目的，而是改变环境。把健康人的粪便放到患者的肠道，93%有效。粪便肯定会成为重要的药源，小便更好，因为它是血液的组成部分。

　　外环境与内环境

　　地球在变化，人要进化，适应环境。但近年变化太快，地震、海啸、禽流感一个比一个厉害，这种变化给人体已经带来极大的挑战，有些局部地区已有1/5的育龄妇女生不出来孩子。

　　人体内环境的调节及其对环境的适应与单细胞生物不一样，单细胞生物就是一个细胞的分子变化，比较简单，调节不了就死亡。人体是由大量细胞共同组成的，每一种或每一类细胞通过发育分化，形成了独特的功能，各种独特的功能共同组合完成整体的生命功能。有的细胞增强叫进化，有的细胞减弱叫做退化，进化退化共同适应地球的变化。

　　在身体适应大自然的过程中，人类有一个伟大的朋友，就是Micro—Biota（微生物群），包括肠道细菌、皮肤细菌和肺部细菌。100个基因，它们占99个，我们人类只占1个，我们经常说细菌寄生在我们人体中，细菌或许会说我们寄生在它们之中。人得了病，细菌不一定病，但细菌得病人必然得病。

　　结构与功能

　　科学结构讲究一把钥匙开一把锁，如果打不开，要么是钥匙错了，要么是锁错了。而对于医学来讲，没有功能，结构就是没有意义的。

　　同分异构，就是有主构就有α、β、γ等一长串亚结构。在体外是一把钥匙开一把锁，在体内是一把锁需要好多把钥匙来开。

　　同构异功，一种结构同时具有多种功能，这取决于所处的环境条件和体内需要。比如糖皮质激素既有抗炎、抗休克、免疫抑制、调节糖脂代谢和水盐平衡等多种作用。

　　同功异构，一种功能可由不同结构来实现，如升高血糖，相对应的激素有胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等。具体由谁执行，或由哪几个来执行，取决于当时的环境条件和体内需要。