国医大师张琪：从脾肾论治慢性肾病

　　近日，由中国中医药报社主办、黑龙江省中医药科学院承办、江阴天江药业协办的“国医大师临床经验传承与研习（第五期）内科培训班”在黑龙江省哈尔滨市开讲，来自黑龙江省内及全国其他地区二级以上中医院或三级以上综合医院相关业务科室的300余名中医骨干参加培训。培训班上，国医大师张琪及其弟子分享了治疗慢性肾病、糖尿病肾病及冠心病等的临证经验。兹将主要内容摘编如下。

　　从脾肾论治慢性肾病

　　临床统计显示，约90%以上的慢性肾脏病患者皆呈现出脾肾虚衰的证候，可见从脾肾入手，是辨治此病的关键。

　　慢性肾脏病有阴虚和阳虚之别，阴阳偏盛偏衰，要根据舌诊和脉诊确定，然后有针对性地调理其阴阳失调，以达到阴阳的状态，则疾病自愈。

　　综合来看，慢性肾脏病属于本虚标实，纯补纯泻皆不适宜，治疗必须针对病情缓急，急则治标，缓则标本兼顾。

　　从脾肾论治慢性肾脏病水肿

　　脾肾阳虚，温肾健脾

　　慢性肾小球肾炎、肾病综合征症患者，若脾肾阳虚无力温运水湿，水湿内停泛溢肌肤，则见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，或水肿反复发作，伴精神萎靡，面色晦暗，畏寒肢冷，腰痛，脘腹胀满，小便少，大便溏或溏而不爽，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。治疗宜温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。

　　湿热中阻，和中分消

　　慢性肾病湿热阻于中焦，则见周身水肿，且以腹水为重，症见腹部膨满，腹水明显，伴口干纳少，胃脘胀满，恶心呕吐，五心烦热，大便秘，小便不利，舌体胖大，舌质红，苔白厚腻，脉弦滑或弦数。方用东垣中满分消丸衍化之和中消胀饮。

　　肺热肾寒，清肺健脾温肾

　　肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见中度或轻度水肿，形寒肢冷，腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，四肢困重，头昏沉，口干渴，胸腔或胃脘灼热，小便不利，大便不实，舌红，苔燥，脉沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错，这是临床比较常见的证型，方用花粉瞿麦汤清肺健脾温肾。

　　从脾肾论治慢性肾脏病蛋白尿

　　脾胃虚弱，升阳益胃

　　肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，伴面色萎黄，体重倦怠，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减。

　　肾气不固，参芪地黄摄精

　　肾气不足，固摄失司，精微外泄，致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，伴腰痛腰酸，或遗精滑泄，夜尿频多，尿清长，头晕耳鸣，倦怠乏力，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味。

　　从脾肾论治尿血

　　肾阴虚内热，补肾益气清热

　　慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见尿血日久不愈，兼见腰痛，腰膝酸软，手足心热，神疲乏力，气短心悸，头晕耳鸣，小便黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数，为肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄。方用知柏地黄汤加党参、黄芪等补肾益气清热，凉血止血。

　　肾虚热瘀，滋阴收敛止血

　　慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎病久耗伤肾阴，同时兼夹内热瘀滞，以肉眼血尿或镜下血尿为主要症状，伴尿涩痛时作时止，头昏腰酸，五心烦热，倦怠乏力，舌红苔白少津，脉细数。治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤，补虚、育阴、固脱、清热、化瘀同用。

　　肾阴虚气虚，补肾益气固摄

　　慢性肾小球肾炎、IgA肾病病程日久，血尿顽固，反复不愈者，症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉沉弱或沉细无力，此为气虚血失统摄不固，方用固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂。

　　从脾肾论治慢性肾衰竭

　　慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。

　　该病补脾肾泄湿浊解毒活血为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶正与祛邪同治的方法。其中，脾虚生湿，当化湿醒脾，方用平胃化湿汤。湿热蕴脾，当清热化湿，若脾胃不和，湿热中阻，清浊混淆者，方用中满分消饮；若兼伤阴者，方用加味甘露饮。若脾胃虚弱，则当健脾和中，可用归芍六君汤健脾养血和中。