国医大师张琪：从脾肾论治慢性肾病

　　张琪治慢性肾病经验

　　活血化瘀是中医学的一个重要治则。血瘀的病因有气虚、气滞、因寒、因热、痰湿、水蓄、风气之不同，临证时须辨证求因，审因论治。

　　张琪教授善用活血化瘀法治疗五脏疾病及内科杂症，尤其在治疗肾系疾病时运用灵活，每收良效。兹介绍如下。

　　活用活血化瘀法治疗慢性肾小球肾炎。张琪教授常用的活血化瘀药物有丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、益母草、刘寄奴、三七、蒲黄、泽兰等。

　　凉血化瘀法治疗IgA肾病之血尿。张琪教授自拟清热解毒饮：生地黄、玄参、黄芩、焦栀、桃仁、大黄、银花、连翘、茅根、小蓟、侧柏叶、甘草。

　　清热活血止血法治疗紫癜性肾炎。张琪教授喜用大黄与桃仁配伍，尤其是对屡用激素而有瘀热之象者，允为首选。

　　利水活血法治疗肾病综合征之水肿。张琪教授擅用大黄甘遂汤加味（大黄、甘遂、茯苓、泽泻、猪苓、川连、黄芩、白术、桃仁、槟榔、二丑）治疗实热血瘀与水饮互结之高度水肿者。

　　活血化瘀法治疗慢性肾衰竭。瘀血是慢性肾衰竭的病机之一，血瘀证是慢性肾衰竭常见的证候，常贯穿该病始终。张琪教授治疗慢性肾衰竭的常用活血化瘀法有：补脾肾活血化瘀法、活血化瘀解毒法、活血化瘀通腑法、活血化瘀化浊法和活血化瘀养血生血法。

　　活血通淋法治疗尿路结石。张琪教授认为，在强调湿热证贯穿疾病始终的基础上，尤应重视的是凡结石停留处，必使气血阻遏，故调理气血，活血通淋，是治疗该病之本。

　　此外，张琪教授还常用补肾活血法治疗糖尿病肾脏疾病，疗效亦佳。

　　张琪治糖尿病肾病经验

　　张琪教授对糖尿病肾病的诊治，主张分期辨证论治。兹介绍如下。

　　早期

　　糖尿病肾病早期主要以气阴两虚证多见，常兼夹瘀血证。基本用方为参芪地黄汤加味。其中，气虚症状重者，可加重黄芪、人参用量；另可适当加入活血化瘀之品。

　　中期

　　临床糖尿病肾病中期以脾肾两虚为多见，以水肿或蛋白尿为主，并常兼夹湿热、水湿、瘀血等证。

　　水肿为主者，分为3型。其中，脾肾阳虚型，用真武汤与参麦饮加味；肺热脾虚肾寒型，用瓜蒌瞿麦丸加减；三焦水热型，用疏凿饮子加减。

　　蛋白尿为主者，分为4型。其中，气阴两虚型，用清心莲子饮加味，其中，黄芪用量须大方能有效，常用30～50克，个别病例用100～200克；脾胃虚弱型，用升阳益胃汤加减，该方用防风、羌活、独活等祛风药，张琪教授认为，风药必须与补脾胃药合用治疗蛋白尿方能取效；肾气不固型，用参芪地黄汤加味；湿毒内蕴型，用自拟利湿解毒饮，方药组成：土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、萹蓄、竹叶、山药、薏苡仁、滑石、通草、白茅根、益母草、金樱子。

　　肾功衰竭期

　　该期主要以补脾肾、化湿浊、解毒活血为法，主要药物组成：人参、熟地、大黄、白术、茯苓、菟丝子、淫羊藿、桃仁、红花、丹参、黄连、草果仁。

　　张琪治冠心病经验

　　张琪教授认为，无论外感或内伤疾病，最终均会伤及气血，故治病之根本在于辨治气血。

　　治气病三法与治血病三法

　　张琪教授提出，冠心病气病当用补气、调气、疏气三法，血病当用补血、行血、止血三法。针对气虚证，其自拟益气养心汤，重用人参、黄芪补气。对于血虚证，则以四物汤加减。同时强调，血虚证不能单纯补血，尚需补气，气壮则能纳、能化，血液可源源而生。对于气血两虚者，常用归脾汤、人参养荣汤、八珍汤、圣愈汤等加减治疗；气虚血瘀者，则以补气为主，辅以活血通络，从而达到气旺血行之功效。

　　重视血瘀，化瘀有度

　　张琪教授十分重视血瘀学说，但不主张一味用猛药活血破血，否则不仅无效，反而促进病情恶化。

　　临证中，对于气阴两虚血瘀内阻的冠心病，张琪教授喜用由生脉饮合血府逐瘀汤化裁的芪麦化瘀汤或黄芪桂枝五物汤加活血药进行治疗。合并心衰者，则常用附子汤或真武汤加活血药。

　　治疗心病，兼顾他脏

　　五脏六腑皆包涵气血阴阳。张琪教授强调，气血论治心病需兼顾他脏，或心肾同治，或心肺同治，或顾护脾胃，或疏肝通络。

　　因人因时因地治宜

　　张琪教授指出，时代不同，人类疾病谱也发生了变化，当下社会安定，人们生活安逸，其所患疾病病机与仲景年代有很大不同，临证时需要因时因人因地治宜，重视经典，又不可过于拘泥，须结合时下人们的生活方式灵活辨证施药，方能契合病机，达到理想的治疗效果。