厦门“智慧医保”首次实现无缝对接 在全国多地复制推广

　　智慧医保平台有多聪明？

　　“诊疗开药它能实时提醒”

　　即时告知功能

　　1.参保人在医生工作站的读卡器上插入社保卡。

　　2.相应信息瞬间完成从“读卡器信息读取→社保中心可疑信息调取→读卡器可疑信息反馈”的循环。

　　诊疗开药反馈

　　医生诊疗、开药时，若相应信息涉及可能违反平台设置的医疗、医保等规则，平台仍将第一时间反馈。

　　系统实时提醒扼制违规苗头。

　　案例

　　项目收费违规“智能提示”立即弹出。

　　“该项目仅限女性使用，该药品只适应于：年龄≤14岁，该药品限胰腺炎、食道静脉出血、肠梗阻使用，该项目超过物价标准收费。”近日在厦门市的各医保定点机构，经常可以看到医生开出处方后系统会跳出醒目的“医保智能提示”。这是智慧医保信息管理平台的“实时提醒系统-事前、事中提醒”在发挥管理效用。

　　解读

　　在人社局的大力推动下，智慧医保信息管理平台按照“以防为主，防控结合”的指导思想，与我市医保医生工作站实现无缝对接。参保人在医生工作站的读卡器上插入社保卡，相应信息在一瞬间完成从“读卡器信息读取→社保中心可疑信息调取→读卡器可疑信息反馈”的循环，这就是实时提醒系统的即时告知功能。不仅如此，在医生诊疗、开药时，若相应信息涉及可能违反平台设置的医疗、医保等规则，平台仍将第一时间反馈，这仍在一瞬间完成，既不影响参保人刷卡速度，也友好提醒了医生，实现事前有效预防。

　　今年1月1日至6月30日，平台总交易量为890多万次，事前提醒16万多次，经过提醒后，有效防范12818人次意图超量取药的违规现象发生；事中审核6384次，事中提醒依从率24.6%，有效拦截1571条问题单据。实时提醒启动后，监测事后违规情况，对比2015年1月和6月的数据发现限儿童使用药品、超剂量使用、药品累计用量异常、门诊就诊机构数异常、限抢救和工伤保险等事前、事中提醒的规则对应的事后筛查可疑费用下降明显，6条规则涉及可疑总费用减少135万元，下降14.39%，相应的违规单据减少27620条，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。

　　“诊疗情况它能智能审核”

　　审核范围

　　定点医疗机构存在的上传数据不规范、不准确，非适应症住院，不合理使用性别限制诊疗项目，超级别开展手术，不合理收费，滥用治疗项目等问题。

　　审核能力

　　对全市所有定点医疗机构门诊住院单据逐条审核，100%筛查海量数据，违规检出率、准确率大幅提高。

　　查出可疑单据降低支付风险。

　　案例

　　事后审核跟踪数据病人可合理用药……“该患者药品埃索美拉唑镁肠溶片（耐事后审核跟踪数据病人可合理用药信）剩余44天用量。”在厦门中山医院朱医生要为陈某刷卡开药时，他的医生工作站自动弹出了三秒钟的“医保智能提示”。在详细询问病史及用药情况后，朱医生告知病人合理用药的原则，患者陈某打消了继续开取埃索美拉唑镁肠溶片的念头。事后审核跟踪数据发现，该患者确实存在44天剩余药量，且经过系统提示和医生提醒后，陈某近期未再在全市定点医疗机构开取此类药品。

　　解读

　　平台除开发重在“防”的实时提醒系统外，还打造了智能审核、预警分析、综合评价和诚信管理等其他系统，通过各系统无缝衔接和深度融合，强化事前提醒、事中警示，有效事后管控，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金的行为筛查和对不合理使用医保基金行为的控制，进一步降低医保基金支付环节风险。

　　事后智能审核系统针对全市所有定点医疗机构门诊住院单据逐条审核，可以改变传统人工审核无法实现的对海量数据的100%筛查，违规检出率、准确率将大幅提高。2014年7月份以来，系统筛查出190多万条违规、可疑单据，充分暴露定点医疗机构存在上传数据不规范、不准确，非适应症住院，不合理使用性别限制诊疗项目，超级别开展手术，不合理收费，滥用治疗项目等问题，经过反馈，敦促定点机构整改，统计事后审核数据，发现上述问题趋向规范。