跨界会诊“医患结” 五方共议“补心术”

　　工者匠心：合理医疗水平的判断标准

　　邓某因“反复返酸6个月，伴腹胀、呕吐7天”于2008年6月17日入院。医方在全麻下为邓某行胃远端大部分切除、胃空肠毕式吻合术。6月21日，邓某病情加重，医方将邓某转入SICU继续治疗。经急诊剖腹探查，术中发现腹腔内约有2000ml黄绿色液体，十二指肠残端有一约1×1cm的瘘口，彻底冲洗腹腔后，行十二指肠造瘘、空肠近端造瘘、空肠远端留置营养管、腹腔引流术。8月6日，邓某康复出院。病历《术前总结》记载，“切除远端胃，切割闭合十二指肠残端，包埋加固”；《手术记录》记载，“使用强生吻合器行毕式胃空肠吻合，用丝线封闭十二指肠残端，加固缝合胃断端。”

　　患方诉称：医方在对患者的诊疗过程中更改了术前的手术方案，没有对远端进行“包埋加固”，仅用丝线缝闭，才导致十二指肠残端瘘。医方存在未尽注意义务的重大过错，致使患者身体健康受到中毒性休克等方面的极大损害，医方应承担医疗损害赔偿责任。

　　医院方辩称：医方对邓某原发疾病诊断无误，手术指征明确，实施手术的方案符合诊疗规范。邓某十二指肠溃疡与胰腺头部疤痕性粘连，及长期胃十二指肠溃疡等，这些都是术后出现十二指肠残端瘘的危险因素。医方在按医疗规范进行手术操作的情况下，邓某于术后第3天仍出现十二指肠残端瘘是目前医疗技术难以完全避免的。

　　法院认为，医方在手术中没有采取本已拟定的谨慎防范措施，违反了“最佳判断法则”，有失医疗水准，应认定其在手术方面存在过错，应承担相应的赔偿责任。鉴于十二指肠残端供血不良、手术并发的局部感染及患者个体差异等均是诱发十二指肠残端瘘的因素，患者手术前的贫血、糖尿病及组织水肿也是出现该并发症的高危因素，无确凿证据证实医方上述过错构成本医案的唯一原因，故判定医方负担50%的赔偿责任。

　　■各方观点

　　广州中院医疗纠纷合议庭法官魏巍：根据“可尊重的少数”法则，医方采普通缝合并不构成过错。然而，医方经全科病例讨论拟定的手术方案是加强缝合，该方案相对普通缝合是针对患者具体病情的最佳判断。“最佳判断法则”要求医方根据已经作出的最佳判断实施手术方案，这从诊疗注意义务的合理性、可行性及风险分担的角度，都更有利于保障患者的人身权益；这种要求客观上也不至于因为提出了不可能完成的技术要求而有损医院及医务人员的合法权益，体现了侵权法平衡当事人之间利益及与社会一般人之间利益的价值取向和功能。

　　广州市律师协会律师邓华明：在医疗损害责任判断上，以“可尊重的少数法则”和“最佳判断法则”二原则正反两方面结合运用，这对于侵权责任法第五十七条“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”“合理医疗水平”的法律事实认定的法律逻辑判断上，进行了一个非常有意义的尝试。

　　最高人民法院审判长李明义：诊疗过程中，如果存在多种手术方案的选择，在医方已经作出最佳选择决定的情况下，实际手术过程中外科医生选择的术式虽符合“可尊重的少数”这一法则，但其放弃“最佳判断”引起的手术风险应由医方承担相应责任。

　　诚者恕心：误诊漏诊是否一定承担责任

　　患者徐某因被刀刺伤入院急救，术中发现肾静脉属支有一2mm裂口，可见活动性出血，予以缝合。手术历时约10小时，患者术后转入ICU监护治疗。手术后4小时发现引流管引出约2000ml血红色血性液体。急请介入科会诊并作介入治疗。术中见左侧腰一动脉主干远端截断，造影剂外溢形成血肿，遂作栓塞止血，栓塞后造影示：左侧腰一动脉远端闭塞，造影剂外溢征象消失。术后病情持续危重及不稳定，最终经抢救无效死亡。

　　患方诉称：医方对患者的救治存在过失，漏诊腰一动脉破裂，因未能及时修补导致腹膜后巨大血肿，进而引发一系列并发症，其过失与患者的死亡有因果关系，医方需承担相应责任。

　　医院方辩称：医方已经尽到最大能力去挽救患者生命，参加手术人员均是普外科、泌尿外科职称最高、手术经验最丰富的医师，不存在手术失误的问题。当时腹膜后广泛渗血，手术视野一片血泊，但腰一动脉本身又细又短，破裂后立即回缩到腰大肌中，继续出血表现为腹膜后的广泛渗血，常规手术不可能找到并结扎。

　　法院认为，根据鉴定意见，手术中未能发现左侧第一腰椎动脉断裂伤是现有的医疗技术条件下，无法预料和及时判断的现象及造成的不良后果，且医方及时作了介入闭塞治疗，与患者其后因休克继发多脏器功能衰竭死亡没有因果关系，不构成医疗事故。因此，可认定患者的死亡是其原发伤情所致，医方对此并无过错。虽然鉴定意见也指出医方存在一定的不足，但这与患者的死亡后果并无因果关系。据此，驳回原告的诉讼请求。

　　■各方观点

　　广州中院医疗纠纷合议庭审判长官健：医方是否需要对误诊而导致的损害后果承担责任，关键看医方对误诊有无过失。导致误诊客观上非医方过失因素包括：限于当时的医疗水平难以诊断的；尚处疾病早期、症状未能充分显示的；由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型；紧急性、地域性以及患方自身因素等。因上述因素而导致的误诊属于“无过失误诊”，除存在主观上过失的，医方无需对误诊所导致的损害后果承担责任。

　　南方医院医务处处长张永：本案中，抢救时间也长达10天，因失血性休克导致衰竭死亡。可以说诊疗过程中，医院是尽了力的，也没有明显过错，但是患方却不能理解医生。这两年我在处理医疗纠纷一线，发现大多案件需经诉讼途径解决，如果医生、患者能够及时沟通，达成理解，可能会大大减少诉至法院的案件数量。

　　广州市萝岗区法院副院长刘治家：医疗行为的高风险性、高专业性和高度复杂性，应当在患者利益的合法保护与正当医疗行为的责任豁免间保持平衡。换言之，司法判决应当树立一个正确的价值导向。