脊椎结核并发截瘫

骨病变活动型不全截瘫，可行短期的非手术治疗。绝大多数病例可以恢复。若不见好转可作病灶清除椎管减压术。病变治愈型截瘫，特别是不全瘫痪，先采用非手术治疗。如无好转，术前最好作MRI查清脊髓压迫的部位、程度和脊髓本身有无病变等。病变治愈型截瘫机械压迫者外手术效果一般不佳。手术最好在体感诱发电位（SEP）监护下进行。要求减压位置准确，手术操作轻巧，避免震动。器械勿角压脊髓，为保持脊柱的稳定性和避免损伤主要的根动脉，椎管减压范围要适度，并解除脊髓环形卡压的瘢痕组织。
一.椎管前外侧减压术
先由Capner倡导设计，后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。
1.体位
侧卧位，并使躯干向前倾斜与手术台成60°角，选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧，下肢屈宽45°、屈膝90°,两下肢间垫以软枕，膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。
2.麻醉
气管内插管全麻。
3.操作步骤
（1）切口 在术侧背部脊柱旁以病椎为中心，作弧形或直线切口，弧形切口顶点距离突中线8cm，切口长12～14cm（图1）
图1 椎管前外侧减压（Capner）切口
（2）手术 切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜，再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开，并向外侧剥离牵引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌较薄处纵行切开，分别将该肌向两边牵开，就可见到与病椎相对应需要切除的2～3根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离，直至肋骨颈和横突，并在肋骨颈处切断，距横突外侧6cm剪断肋骨另一端，取出肋骨，用圆头骨膜剥离器沿肋骨，将其内下面骨膜剥开，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨头，利用横实为支点，撬出肋骨并没有，此时间即可见脓液溢出，吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床与胸膜间隙，将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。
游离肋间神经并加以保护，结扎肋间血管，以肋间神经为向导，找到椎间孔，用小咬骨钳Kirreson扩大之，随即切除弓根，显露椎管的侧方，即可见到脊髓。同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根，切切实实除的数目以病变范围为定，一般2～3个即可。这时病椎的后方即椎管的侧前方，压迫脊髓的干酪、死骨或坏死间盘要轻轻地刮切，注意勿触碰脊髓，脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织，或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应一并剥离切除。如病椎严重后突压迫脊髓，或将后突的骨嵴部分切除，以达到充分脊髓减压的目的。减压后脊髓（病灶治愈型）表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓。
脊髓减压过程中，尽可能保留椎体的横突，不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性（图2）。

图2 椎管前外侧减压（Capner）减压范围
二.经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术
1.麻醉
胸椎2～3～4结核或胸椎11～12结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻。手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作。
2.体位
侧卧位，躯干与两上肢固定同前。
3.操作步骤
（1）切口 胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心，选择合适水平的切口。以胸椎7～9结核并截瘫者为例，经截瘫重、椎旁脓肿大的一侧，切除第7或肋骨进胸；胸椎10～11～12结核者，切除第9或10肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术。
（2）手术 显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节。
三.椎管前外侧减压术
在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头、颈的方向横向切开壁层胸膜，与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形（图3）。
图3 经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术
①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图 1.病灶清除 2.椎管减压 3.椎前脓肿 4.右肺 5.左肺
②椎管减压椎旁T形切口位置
从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根，在这过程不切除手术侧的横突、上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性。
清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节，不再重复。
根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性。脊椎病灶彻底止血后，冲洗干净椎旁的T形切口，用丝线间断全层缝合。于术侧第7或8肋间腋后线处放置闭式引流管，按层闭合胸腔。
术后处理：继续服用抗结核药物，并给予抗感染药物。截瘫平面较高。肋间肌麻痹排痰无力者应协助排痰，预防呼吸道感染或肺不张等并发症。闭式引流保持通畅以免胸腔积液，同时注意处理腹胀，以免影响肺通气功能。