脊椎结核并发截瘫

脊椎结核并发截瘫的检查：

一.影像学检查
1.X纸摄片
脊椎正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是脊髓受压的平面。如果椎旁脓肿长达4～6个椎体长，而骨质受压的平面，结合体征等才能确定，必要时应进行脊髓造影、CTM或MRI等。
2.脊髓造影
显示存在硬膜外压迫的征象：主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则，但无斑片状充盈缺损。侧位见受压处造影剂移位与骨性椎管距离增加或充盈缺损。病变在硬膜内，造影剂无受压移位，但蛛网膜下腔内的造影剂变细或断续，有斑片状或小杯口充盈缺损，或小斑片状散在分布。显示完全梗阻或部分梗阻与截瘫的程度（完全或部分）无明显相关。
3.CT 对细小死骨构成压迫的定位更有价值。
4.MRI
在屈曲痉挛型、驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人，除X线常规摄片外，MRI检查为首选，它在T1加权像低信号和T2加权像显示相对高信号，能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围，矢面结合轴面能准确显示脊髓受脓液或肉芽组织压迫的位置。当图像显示马尾以上硬膜外腔60%受压迫时，一般临床检查都不有同程度的脊髓神经功能障碍。
MRI偶可发现在T1加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变，在病灶治愈型截瘫T1加权像和T2加权像矢面相可见后突畸形最严重处脊髓变细萎缩，偶在T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号（图6，见插页）。
二.体感诱发电位（SEP）监护脊髓功能
近十年多来，将SEP技术用于外伤或病理性截瘫手术减压和脊柱侧突矫正术中脊髓功能的监护。在脊椎手术中，脊髓可能受到不同程度的压迫、牵拉、震动或脊髓血流灌注量的变化等，致使术后病人可能造成感觉及运动障碍，为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能，及时发现问题予以处理是十分重要的。值得提出，术中SEP监护，有呈现假阴性，故同时应做唤醒病人试验。
1.SEP术中监护方法
(1)仪器设备目前市场的仪器种类繁多，选购时应注意以下几点：①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定且重复性强；④灵活的软件系统便于图形分析测量。
(2)监测参数放大器增益20～40万倍，滤波通频带球1～1000Hz；刺激器方形脉波宽0.1～0.5ms，频率2.5次/秒；刺激强度在麻醉前调至出现明显的踝关节背伸运动。麻醉给药后，由于肌松剂的影响，同等量的电刺激不出现踝关节运动，应适当增加刺激强度，以电流方式输出可选用10～30mA，以电压输出方式调至20～60V，刺激强度不宜过大通免损伤神经。叠加次数200～500次，分析时程200ms，遇脊髓损伤的病人，SEP峰潜时延长，有时超出200ms，而被误认为SEP消失，监护中灵活运用。
(3)刺激与记录部位刺激的负极点在其前下3cm处。记录部位采用国际电图学会标准10/20系统，在Cz点向后2cm，参考电极在一侧耳廓。刺激与记录电极均采用不锈钢针。
2.SEP脊髓监护的指标
SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标。一般认为诸波中以P1峰潜时较为持续稳定。SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟，其发生顺序为N2、P2、N1、P1，而恢复时其顺序则相反，P1、N1、P2、N2，，但也有仅见P1，发生异常变化的病例。
观察波幅变化时，应确认电极的位置，刺激强度、麻醉的深度及血压等强度不变，如减压术后波幅较术前增加，认为功能改善；如术前脊髓功能及其波幅正常（图1），而术中或术后波幅降低或增加，均可能为异常表现（图2、图3）。
图1 正常腓总神经SEP
a.N2峰潜时 b.N1峰潜时 c.P1峰潜时 d.P2峰潜时 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅
图2 胸椎结核截瘫术中腓总神经SEP监测
（1）术前峰潜时延长，波幅低
P1=75ms,N1=85ms
P2=98ms,N2=127ms
（2）术后SEP恢复正常
P1=36ms,N1=49ms
P2=61ms,N2=81ms
图3 T10～11结核截瘫手术前后腓总神经SEP变化
3.手术操作对SEP的影响
脊椎结核并发截瘫手术减压时手术操作对脊髓影响，据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起；②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管，大范围切除椎管周围骨质，有可能与破坏残存血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP改变甚至消失；④术中肃离硬膜外纤维瘢痕组织后，SEP明显改变，当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能。综观上述诸种因素要求手术操作应准确、轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果。
4.术有SEP检查结果与预后关系
据检查资料表明，脊椎结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例病中93%SEP存在，完全截瘫53例中64%SEP未消失，这说明慢性压迫损伤所致截瘫，脊髓损伤多不完全。在SEP正常与消失之间有渐变过程，主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高。损伤严重峰潜时延长，但是我们发现峰潜时与临床体征之间无严格对应关系。
脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主。术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差；反之预后较好。SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关，在SEP消失1～3周内施行手术，椎管减压术中均可见SEP改善。术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复。
三.腰空脑脊液动力试验
穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1结核者就不宜施行。
1.Qeckenstedt试验
这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的一种方法。常规腰穿后，一人将血压表气袋缠于病人颈部，一人记录。术者接好测压管，测得初压，水柱高度。尔后，令助手将血压表打气至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒报告压力一次，至压力不再升高为止。助手速将气囊放尽，仍每5秒报告压力一次，降至原来水平或不再下降为止。随后，试验为加压5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同样加以记录，最后，将结果划一曲线。
(1)蛛网腊下腔无阻塞颈部加压后15秒左右升至最高点，放压后15秒左右降至初压水平。加压8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。
(2)蛛网膜下腔部分阻塞颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢，或上升速度正常而下降缓慢，最终压力下降不到原来水平。
(3)蛛网膜下腔无阻塞加压直至8kPa(600mmHg)时仍不升。
脑脊液正常无色透明，细胞数不超过10个，蛋白定量20%～40mg%。梗阻时脑脊液呈微黄色透明，蛋白含量增加可至数百毫克%，糖和氯化物大多正常，细胞数目变化不大，如细胞数也明显增加，可能为结核性脊髓炎（Hodgson1967）。
2.临床意义
术前无梗阻者一无需要作减压术。术前有梗阻，术后通畅，截瘫虽然未恢复也不必再手术。如术后仍不通畅且截瘫未恢复，表示减压未完全，应再作减压术。
本试验简单易行，但是，按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合，必要时应作脊髓造影以验证。
在椎管减压术前、手术过程中和术毕作本项试验，并进前、后对比，可监测减压是否满意，藉以提高手术疗效。