脊椎结核并发截瘫

1、脊髓的主要功能是大脑皮层对运动、感觉和括约肌三种功能控制，感觉的传人和大小便的控制，截瘫是以主动运动功能障碍为主。一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级，便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。
Ⅰ级：病人步行正常、自觉下肢有力、检查有或无踢阵挛，跖伸病理性反射阳性。
Ⅱ级：病人行走时肌肉紧张痉挛、无力、动作不协调。需要或不需要扶拐能行走，检查肢体有痉挛性轻瘫。
Ⅲ级：下肢肌无力不能行走，病人被迫卧床。检查呈现伸直型截瘫，约50%病例知觉障碍。
Ⅳ级：病人出现屈曲型痉挛截瘫，50%以上病人知觉障碍，常有褥疮，或更有括约肌功能障碍，将软瘫也包括在内。
2、截瘫指数 按脊髓三种功能丧失程度而划分，以0、1、2三个指数来表示。0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分丧失。2代表功能完全丧失或接近完全丧失。这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的，常见两下肢自主运动完全丧失时，而感觉和括约肌功能尚可存在。为便于治疗前后比较，应详细记录。
例如一病人下肢运动功能接近完全丧失，则指数为2，感觉迟钝但未完全丧失、则该患者截竣总指数为4。经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复，运动功能不恢复，则截瘫总指数为2。说明治疗方案正确有效，可以继续进行。
截瘫指数有其优点，因分级较少，对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示，但仍不失为有用的指标。
3、脊髓受压定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难，X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位。但是，当X线摄片椎旁阻长达4～6个椎体且椎骨破坏不明显时，应详细作神经系统检查，结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。
(1)确定脊髓病变的上界 神经根痛有重大意义。根痛为感觉后根直接受刺激的表现，有钝痛、串痛、沿神经根放散。放散区域大致与病变根性分布区相一致，多伴有脑脊液冲击痛(即咳嗽、喷嚏、用力时疼痛加重)。
在脊髓休克解除后，可利用反射决定病灶水平，即反射消失的最高节段，可能是病灶存在的节段(图1)。
图1 各种反射与脊髓平面联系
(2)确定脊髓病变的下界 根据反射变化，以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三头肌反射亢进，则可表示病变累及C4尚未累及C5～6。
图2 病理反射
(3)上下肢病理征(图2)
①Babinski征 用一钝尖刺激物，刺激病人足掌外缘，正常人引出五个足趾跖屈;锥体束损伤时，出现拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，为阳性。绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变，低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。
②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘，近于足背掌交界处。引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近。
③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压小腿前面，由上向下推移，引出的反应和Babinski征一样，也是趾背伸。
④Gordon征 检查者紧捏腓肠肌引起足拇背伸。
⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕，右手的食指和中指夹住患者的中指，并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应。

本病主要需与其他类型引起的截瘫相鉴别，但本病一般有明确的结核病史，X线检查可发现脊椎结核的表现，另外结核菌检查也有利于本病的鉴别。