持续性枕后位难产

(一)治疗
枕后位应争取早期诊断，及时处理，产程中始终保持良好的产力是处理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。改善产力，应根据产程的不同阶段做相应的处理，潜伏期宫缩乏力，可使用强镇痛剂哌替啶或地西泮，摒除明显头盆不称以后，必要时可用缩宫素;活跃早期可行人工破膜，同样在摒除头盆不称后，可静脉点滴缩宫素，使达到有效宫缩，争取胎头下降，经阴道助产。事实上，有的持续性枕后位形成时，可能并无头盆不称，也无产力异常，而是因为胎头俯屈不良，通过骨盆径线增大而产生的阻力，因此及早以手旋转胎头至枕前位，胎头俯屈，通过骨盆的径线缩小，产程可顺利进展。据汪炼报道宫颈扩张活跃早期，宫颈扩张3～5cm，术者将两指插入宫腔，将胎头旋转至枕前位的成功率为65.5%;而当宫颈近开全或开全以后成功率为90%以上，平均为84.1%，而曹玉莲报道为76.9%。两位著者均认为，一旦胎头能旋转至前位均可由阴道分娩。若旋转失败，或未采用徒手旋转，无法克服来自产道的阻力，宫颈口既不能开张，胎头也不能下降，不得不以剖宫产结束分娩。凡经过充分试产，并做了相应处理，达不到阴道分娩条件，不可拖延产程，应及时采取剖宫产。如果宫颈口开全，胎头向后转45°，呈低直后位时，并下降到坐骨棘下3cm(S+3)，具有阴道助产的条件。
1.试产 凡是枕后位，只要无明显头盆不称(头盆评分≥6分)，均应试产。试产时应以产程图及头位分娩评分法作指导。产程图可显示产程是否异常，决定如何处理，评分法可帮助决定分娩方式。例如估计胎儿3000g，骨盆正常大小，头盆评8分，枕后位评1分，产力正常评2分，总分即有11分，95%的病例可经阴道分娩，但其中大部分要助产;若枕后位胎头能自然转至枕前位或徒手旋转至枕前位，胎位评分即可由1分增至3分，总分即可增加至13分，可以自然分娩。若胎儿体重较大(3500g左右)骨盆正常大小，头盆评分则为7分，枕后位评1分，产力正常，总分只有10分，则有60%的病例须行剖宫产，若能徒手旋转至枕前位，可加2分为12分，多数可由阴道分娩，有时需助产。胎儿3500g以上，骨盆系临界狭窄，骨盆评分为6分，即使产力正常可评2分，总分只能达到9分，若进行徒手旋转，能成功可达11分，仍可由阴道分娩，但旋转成功的机会较小，特别在中骨盆-出口面头盆评分为6分者。故入口面头盆评分6分者可试产，而中骨盆-出口面为6分者，又系枕后位试产成功的机会不大，多须做剖宫产。所以我们常常遇到枕前位，胎儿体重4000g，总评分为5 1 3 2=11分，可由阴道分娩;而枕后位，胎儿重3500g 5 2 1 2=10分未能由阴道分娩，除非在处理方面步步抓得很紧，人工破膜、缩宫素、徒手旋转胎头，才有希望由阴道分娩。
对持续性枕后位的分娩过程，仅仅采取耐心等待是不恰当的，一般国外书籍杂志所介绍处理持续枕后位的原则采取耐心等待。Philips同Freman(1974)认为多数持续性枕后位可由阴道分娩，仅产程稍有延长而已，经产妇延长1h，初产妇延长2h，这种看法与传统的持续枕后位定义有关，凡经过充分试产，胎头仍持续枕后位不能入盆以剖宫产结束分娩者，过去均未诊断为持续性枕后位;如果仅仅把胎头已达盆底的枕后位才列入持续性枕后位，当然由阴道分娩的机会较大，这种看法是有局限性的。如果骨盆大小、胎儿大小、产力强弱三者的条件均相同，枕后位试产失败的可能性比枕前位大得多。说明持续性枕后位本身即对分娩起了不良作用。如果不把这一部分枕后位因胎头俯屈不良，使胎头入盆的径线增大，导致头盆不称而行剖宫者包括在持续性枕后位之内。那么，对持续性枕后位将会对母儿带来的严重后果，就会认识不足，在试产过程中就会盲目地拖延产程，延误处理，结果对母儿造成危害。
2.分娩方式的选择
①剖宫产：枕后位经过充分试产，胎头始终不能衔接者，须行剖宫产;即使胎头已衔接，但阻滞于 2或者伴有中骨盆-出口面狭窄，徒手旋转胎头失败者，仍以作剖宫产为妥。有人提出，持续性枕左后位比持续性枕右后位难产倾向大，剖宫产率亦高，这个问题尚待进一步观察研究。
②阴道助产：枕后位胎头达生骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后，可出现2种情况：第一种情况是胎头呈低直后位，可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位，但牵拉时应尽量将产柄适度向上向外提，协助胎头俯屈，避免胎头俯屈不良，使胎头通过阴道出口的径线增大，而造成软产道的严重损伤。必须指出，低直后位不宜以胎头吸引器助产，因骶直后位时胎头常略带仰伸，呈前囟先露，胎头吸引器助产使负压直接作用于前囟，可损伤颅内组织，造成新生儿颅内出血。第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达坐骨棘下2cm(S 2)或坐骨棘下3cm(S 3)，目前均主张徒手旋转胎头至枕前位。术时先将胎头略往上推，但上推的高度应不高于O°位，待胎头转正后，或个别情况也可将头推至坐骨棘上1cm(S 1)，使胎头以枕前位重新衔接，术者的手暂不放松，等一两阵宫缩，胎头明显下降后再抽出术者之手，再数阵宫缩后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后不再进展，可再上产钳。钳柄方向应先持平，略向上牵引，然后再上提。千万不可像过去书本上写的那样向下拉、再平拉，再向上。因为产钳是一杠杆，交锁处是支点产钳柄向上提，产钳叶抱着胎头向后向下，使胎头下降。同时产妇平卧取截石位时，可减少骨盆倾斜度，使耻骨联合上旋8cm，有利胎头娩出;骨盆后壁骶骨下端则为向上翘的弧形，要使胎头适应这种向上弯曲的产道弧形，也需要将胎头上提，假若照过去的手法产钳上好后，向下拉或平拉都可被这上翘的骶骨末端阻挡，胎头无法下降。也可用产钳将胎头自枕后位转至枕直前位或枕斜前位再牵引。用产钳旋转胎头，要求手术者有较熟练的使用产钳技术，最好使用为旋转胎头而特制的Kjelland产钳。如果没有这种Kjlland产钳，也可用一般产钳旋转胎头。
如枕后位胎头已达盆底，又非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎头吸引器助产。将胎头吸引器量于胎儿枕部，在吸引儿头娩出过程中，边旋转边牵引娩出儿头，所旋转的度数应远远超过需纠正的度数，枕后位应向前旋转135°至直前位，但用胎头吸引器旋转时，吸引器在胎儿头皮上滑动，将胎头吸引器旋转90°而实际胎头只转了45°，所以希望胎头转135°，那么胎头吸引器就必须转200°甚至360°，边旋转边牵引，不必顾虑旋转过度，当胎头已转至前位时术者会感觉牵引变得轻松，就只牵引不必再旋转。不论徒手旋转胎头或以产钳、胎头吸引器旋转胎头，均必须准确查清胎方位，枕右后位，胎头矢状缝在右斜径上，前囟在1°～2°处，后囟在7°～8°处;枕左后位矢状缝在左斜径上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°处。枕右后位应做顺时钟方向旋转，枕左后位应作反时针方向旋转，否则将得到相反的结果。
关于试用产钳问题，国内外不少学者持不同看法，但在临床实践过程中，确实有试用产钳的情况存在。在处理持续枕后位阴道分娩的过程中，不论产钳助产或是胎头吸引器助产，此时胎先露高位虽然已达坐骨棘下3cm(S 3)，但由于颅骨重叠，胎头变形，胎头最低部至胎头最大平面(双顶径平面)可达4～5cm。因此，胎先露虽然已达坐骨棘下3cm(S 3)，双顶还在坐骨棘水平以上1～2cm处，尚不能保证胎头围绕双顶径的最大面能通过骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助产术前阴道检查时，了解胎头双顶径所在高度，判断双顶径是否能通过骨盆最窄面十分重要。假如阴道检查时于坐骨棘稍上方扪及双耳，则双顶径可能已达坐骨棘，但尚未通过，有宫缩时牵拉1～2次即感松动说明此时双顶径已过坐骨棘，胎头很快娩出。如果检查时感觉双顶径尚位于两侧坐骨棘以上l～2cm，或一顶已过坐骨棘。另一顶尚在棘上，胎头以侧屈势(不均倾势)过狭窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有头盆不称，助产要十分慎重，不可用过强的力牵拉，将损及胎儿颅脑及母体软产道。助产时一般胎头双顶径均未过坐骨棘水平，必须试拉才能知道是否能通过，但须在适当的时间内，一两阵子宫收缩，最多三阵子宫收缩，用适度的力量牵拉，若毫无进展即应放弃助产。
在临床实际工作中，常常碰到这种现象，持续性枕后位胎头未能转成枕前位时，胎头的实际高度偏高，这种产钳只能试作，不可强行牵拉，否则将损伤胎儿。
助产前检查千万注意，不要被颅骨过度重叠(一顶骨翘在另一顶骨1cm以上者)及严重水肿(可达3～4cm)所造成胎头已很低的假象所蒙蔽。有时扁平骨盆(骨盆浅)胎头还未完全入盆，由于胎头过度重叠及严重水肿，可造成胎头已在阴道外口显露的假象，这种情况绝不可以由阴道助产，因它不具备阴道助产最起码的条件-胎头衔接。
(二)预后
1.对产妇的影响 常发生继发性宫缩乏力，引起产程延长，增加产后出血和宫内感染机会。手术助产率增高，手术助产容易发生软产道损伤;同时由于胎头长时间压迫软产道，可致肠胀气和尿潴留，甚至形成生殖道瘘;若产妇在较长时间内未进食，又未从静脉补充营养及水分，还可能导致电解质紊乱和酸碱失衡。
2.对胎儿的影响 第2产程延长和手术助产可增加胎儿窘迫、胎儿头皮水肿和血肿、颅内出血及新生儿窒息等发生率，使围生儿病死率增加。
母婴的预后取决于处理是否正确和及时。如果产力的强度、骨盆和胎儿大小相同，枕后位试产失败的可能性大于枕前位，剖产率高于枕前位;阴道分娩的产妇，产程普遍较枕前位长，阴道手术助产率高于枕前位;产后出血、产褥感染发生率高。处理不及时的产妇，因抬头长时间压迫，产道缺血，组织坏死，形成生殖道瘘。胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿颅内出血等围生儿并发症发生率增高，围生儿死亡率增高。