持续性枕后位难产

1.症状
(1)临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢及胎头下降停滞。
(2)产妇自觉肛门坠胀和排便感早。
(3)产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。
(4)宫颈水肿，产程进展缓慢。
(5)若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩及屏气用力仍不见胎头继续下降，应想到可能是持续性枕后位。
2.体征
(1)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁易触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在耻骨联合上方胎儿肢体侧触到胎儿颏部或面部。因胎背偏向母体后方或侧方，胎心音在脐下一侧偏外方易听及，即接近胎背所在部位听得最清楚。
(2)肛查：肛查盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上，枕后位胎头后囟位于骨盆后方，前囟位于骨盆前方，触及前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。
(3)阴道检查：当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可行阴道检查，根据胎儿耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，则诊断为枕后位。
结合临床症状和体征，枕后位一般不难确诊，必要时可以结合B超检查，利用超声影像了解胎头颜面及枕部位置，可以明确诊断，及时处理，无须反复肛查和阴道检查。
争取于产程早期发现枕后位，这样才能及时处理避免产程延长。
1.漏斗形骨盆易出现持续性枕后位 凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)，在临床早期若发现胎头取枕后位衔接，应警惕持续性枕后位的可能性。
2.持续性枕后位产程图表现各种异常情况 陈廉报道150例持续性枕后位的产程图，除1例正常外，149例均有不同类型的异常;
①胎头被阻于骨盆入口，多表现为潜伏期延长或(和)活跃早期(宫颈扩张3～5cm时)宫颈扩张延缓或阻滞;
②活跃晚期(宫颈扩张8～9cm时)宫颈扩张延缓或(和)阻滞，可表现为活跃期延长或减速期延长;
③宫颈口开全后出现胎头下降延缓或(和)阻滞，致使第二产程延长。
3.背部疼痛 产妇临产后不久即感背部疼痛，随子宫收缩而出现，随产程进展而加剧。
4.产妇提前出现下屏 当活跃早期宫颈口仅张开3～5cm时产妇即有下屏感，这是由于胎头在骨盆入口处压迫直肠所致。
5.宫颈前唇常出现水肿 宫颈口扩张至8～9cm停滞，不易开全。
6.肛门坠胀 第二产程时产妇肛门坠胀严重。
7.腹部检查 母体腹部2/3被胎儿肢体占据，胎背偏母体的侧后方，胎心音不论枕左后或枕右后均在母体右下腹听得，但枕右后位时较响亮，因胎儿左侧胸廓贴近母体前腹壁。下腹部耻骨联合上触及的不是胎儿圆而硬的颅顶骨，而是胎儿颏部，根据胎儿颏的位置决定枕左后或枕右后位，在母体腹部右下方触及胎儿颏部为枕左后位，左下方触及胎儿颏部为枕右后位。
8.肛查与腹部检查联合应用 产程早期，宫颈口仅扩张3～5cm时，胎头水肿尚不明显时，可通过肛门指检了解胎头矢状缝。凡矢状缝在骨盆左斜径上，耻骨联合右上方扪及胎儿颏，则可疑诊枕左后位;矢状缝在骨盆右斜径上，耻联左上方扪及颏，则可疑诊枕右后方。
9.阴道检查 是确诊枕后位必要的手段。做一个合格的产科医师，阴道检查确定胎方位的准确率应达80%～90%。当产程进展异常，宫颈口扩张达到3cm或3cm以上，即可将两指伸入子宫腔，确定胎头方位，当宫颈口近开全或开全以后不久胎头变形与胎头水肿均不明显时检查，准确率可达90%。

1.产程异常伴枕前位 阴道检查虽然发现二者矢状缝的方向一致，但枕前位的后囟在前方，而枕后位的后囟在后方。通过耳廓和耳屏也可加以区别。
2.产程异常伴胎头高直位 阴道检查发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，可以同时触到前囟和后囟，囟门在同一水平线上。