持续性枕后位难产

持续性枕后位难产

(一)发病原因
发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。主要的影响因素有下列几个方面：
1.骨盆形态及大小异常 是发生枕后位的重要原因特别是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部宽，胎头较宽的枕部，容易取枕后位入盆;中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎头难以进行内旋转。重庆医科大学所属第二医院以超声显像判定胎方位，对枕后位的观察后发现：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位无1例具男性骨盆特征;枕后位组有不同程度骨盆狭窄的占35.29%，枕前位仅1例骨盆狭窄6.3%。
2.头盆大小不称妨碍胎头内旋转 根据重庆医科大学附属第二医院258例持续性枕后位与250例枕前位分娩的比较，按头盆评分，持续性枕后位评分在7分及7分以下者(头盆不称)占39.14%，枕前位仅18%。持续性枕后位组头盆不称的发生率，显著高于枕前位组。
3.胎头俯屈不良 使胎头通过产道径线增大往往造成胎头通过骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困难，以致胎头持续于枕后位。枕前位分娩时，胎头俯屈良好，以枕下前囟径(9.5cm)通过产道;枕后位胎头俯屈不良，甚至不俯屈，可能以枕额径(1l.3cm)通过产道，胎头径线增加1.8cm。若胎头以枕直后位到达骨盆底，胎头不但不俯屈，还略带仰伸，Greenhill称之为鹅颈(goose neck)，意思是形容骶直后位时胎头仰伸，前囟先露，此种情况胎头径线的增加>1.8cm。因此，胎头通过产道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力大得多，这样，既不利于胎头衔接与旋转，也不利于胎头下降。
4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系 胎头内旋转及下降均需子宫收缩力来完成，如果产力不足，则难以促使胎头旋转，但从重庆医科大学附属第二医院的临床资料看，258例持续性枕后位中，只有12.97%的病例表现原发性宫缩乏力，因产程受阻以后发生继发性宫缩乏力的占31.8%。产力异常并不是导致持续性枕后位的重要原因，但是，一旦出现产力异常，即更难克服枕后位，因此，宫缩乏力往往是胎位异常的后果。
(二)发病机制
在无头盆不称及产力正常的情况下，多数枕后位及枕横位可转成枕前位自然分娩，若不能转成枕前位，其分娩机制有以下几种情况：
1.枕后位 分枕左后位和枕右后位。胎头枕部到达中骨盆后向后旋转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，枕骨位于骶骨前，呈正枕后位。其分娩方式有以下2种情况：
(1)胎头俯屈较好：胎头继续下降，前囟先露抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，额、鼻、口、颏相继由耻骨联合下娩出。此种方式为枕后位经阴道助产分娩最常见的方式，多见于产力强、胎儿小、骨盆大的产妇。
(2)胎头俯屈不良：胎儿额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，从会阴前缘相继娩出前囟、顶部及枕部，继而胎头仰伸，从耻骨联合下娩出鼻、口、颏部，至此胎头全部娩出(图2)。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出较前一种困难，多需手术助产。
2.分娩机转与分娩方式 胎头取枕后位入盆，不能定为异常机转，因为其中多数胎头可向前转135°至枕前位，按枕前位机转完成分娩。部分枕后位不能进行向前旋转135°者，可发生以下3种情况：
①胎头在骨盆各个平面持续于枕右后位或枕左后位，如果胎头未衔接，或停留于+2或+2以上，人工旋转失败则阴道分娩可能性小，多需剖宫产结束分娩。
②胎头向后转45°，使矢状缝与骨盆前后径一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前，前囟在耻骨弓下，胎头俯屈良好，以前囟为支点，使顶部、枕部自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，可以经阴道自然分娩;如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露出于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎头全部娩出(图3)，此种多见于产力强，胎儿小，骨盆大的产妇，可以经阴道自然分娩;如果胎头俯屈不良，胎儿的额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出前囟，头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，最后胎头全部娩出。这种分娩方式较前者困难，须用产钳助产，但忌用胎头吸引器助产。
③胎头向前旋转45o到盆底，形成胎头低横位，以持续性枕横位分娩。
由于各学者对枕后位所持积极及保守态度不同，以及不同种族、地区的妇女骨盆形态大小有差别，因此，枕后位的分娩机转及分娩方式也不尽相同。重庆医科大学附属第二医院以超声显像检测胎头方位，侯景蓉通过对64例枕后位分娩机转的观察，发现其中34例(53.13%)转成枕前位经阴道分娩，其分娩进展与分娩方式与枕前位类似，唯产程长于枕前位。胎头向前旋转多发生在胎头达+1，+2，+3或拨露时。19例经过充分试产仍持续于枕后位占(29.69%)，产程各期明显长于内旋转成功者，阴道助产率及剖宫产率也明显增高。胎头转为直后位者7例占10.94%;转为枕横位者4例占6.25%。有人研究枕左后、枕右后的分娩进展，发现枕左后较枕右后转至前位分娩者产程短。分析发现二者在骨盆、胎儿、产力方面均无明显差别，这提示可能有其他影响分娩进展的因素存在。
Calkins曾提出乙状结肠位于母体骨盆腔左后1/4区域，膀胱位于右前1/4区域，这两个器官的定期扩张能将胎头推入两个剩余1/4区域，即左前或右后。由此推测，枕右后的胎儿在向前旋转过程中除受分娩三大因素的影响外，还受膀胱在右前1/4区域定期扩张的影响，使胎头转至前位所需时间延长;而枕左后的胎儿在向前旋转过程中受乙状结肠在左后1/4区域定期扩张的影响，促使胎头向前旋转。因此，枕左后位转至前位分娩者的产程较枕右后位转至前位分娩者短。
但在枕后位向前旋转失败，持续于枕后位时枕左后比枕右后难产倾向大，产程也长。8例持续于枕左后者有7例剖宫产分娩，其中4例胎头始终未衔接。11例持续于枕右者6例剖宫产分娩，其中1例胎头始终未衔接。Kurcipal报道初产妇持续性枕左后产程(14.92h)较持续性枕右后(12.62h)长;且产程异常和手术分娩率高，认为持续性枕左后比持续性枕右后更为异常。进一步分析它们与分娩三大因素的关系，发现持续于枕左后的其中骨盆狭窄及胎儿偏大(≥3 500g)所占比例有高于持续性枕右者趋势，提示持续于枕左后可能与骨盆狭窄，相对性头盆不称的关系更为密切。这可能是因部分持续于枕右后位是受膀胱因素影响所致，显然本身无骨盆狭窄或胎儿偏大因素存在。至于是否还有其他影响枕左后、枕右后位进展的因素存在，有待进一步研究。