医源性胆管损伤

1.早期胆管损伤
(1)胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。术后病人出现胆汁性腹水，腹腔引流管有胆汁样液体流出。若合并感染表现为胆汁性腹膜炎。腹腔引流管内引流出胆汁，需与来自胆囊床上的小的副肝管损伤鉴别。小的副肝管损伤一般胆漏3～5天即可自行停止，而胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长。若引流管位置放置不当，引流失败，病人多出现腹膜炎、肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。
(2)阻塞性黄疸：早期出现的进行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。病人常感到上腹部不适，小便呈深黄色。
(3)胆总管十二指肠内瘘：一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。T形管引流量多达1000～1500ml。病人常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。
(4)感染：胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆漏病人继发感染后也引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。
2.晚期胆管狭窄 症状往往出现于首次手术后的3个月～1年。常常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。临床上有以下几种征象。
(1)反复发作的胆道感染：晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联症。经抗生素治疗后好转，但由于基本病变基础仍存在，经常复发。许多病人被认误诊为肝内残余结石。
(2)阻塞性黄疸：胆管狭窄是一渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。伴发结石、感染时症状更加明显。
(3)胆汁性肝硬化：由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，病人因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织的变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。临床上出现肝脾肿大、腹水、黄疸、肝功能损害、凝血机制障碍及营养不良等。有时病人尚可出现因食管胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血。
(4)胆管结石：胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。而已经形成的结石又常引起梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，导致胆管结石的反复发作。
胆管损伤最好在术中立即诊断，及时处理。从而避免了一系列涉及胆系、肝脏、腹腔内以及全身的各种并发症。Czerniak报道有49%～90%的病例在损伤时未能得到术中诊断。石景森等报告仅有37.5%的病例在术中诊断。大多数病人仍是在术后回到病房观察中发现的，因此要提高对胆囊切除术危险性的认识，手术中胆囊标本切除后应常规做到：①复查肝总管、胆囊管、胆总管三管的关系;②检查是否有胆汁外渗;③解剖胆囊标本。以此来确定是否有胆管损伤。对术中可疑的病人，应及时行术中胆道造影或术中BUS以协助诊断。虽然术中胆道造影有一定的危险性，但可明显降低胆管损伤的发生率。LC病人应及时中转开腹手术，切不可存有任何侥幸心理。
对以下情况均应考虑是否有胆管损伤的可能：①术中发现肝十二指肠韧带处黄染，或在胆囊切除术后用干净纱布擦拭胆道见有黄染者。②上腹部手术后出现阻塞性黄疸者。③胆囊切除术后出现反复发作的寒战、高热、黄疸等胆管炎症状，排除结石和其他原因者。④胆囊切除术后24～48h出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1周以上者。⑤胆道手术后病人，反复出现胆道感染或阻塞性黄疸，随着病程的延长又出现胆汁性肝硬化、门静脉高压者。⑥LC术中检查切除的胆囊标本有双管结构。

胆总管结石首先必须与胆道狭窄相鉴别。因为，临床和实验室的发现可以是相同的，胆管损伤的病史提示最有可能的诊断是胆道狭窄。最终的鉴别必须由X线检查或手术来确定。THC和ERCP检查应该是确诊的手段。对有些病人还应排除胆汁淤积性黄疸的其他原因。