医源性胆管损伤

医源性胆道损伤的发生，常常是“偶然”的，由多种因素引起，而重要的在于预防。它的发生不仅是手术中“一会儿”的偏差，实际上是整个诊治过程综合因素的结果。在胆道损伤的预防问题上，强调技术培训、技术管理和力克粗疏作风，始终是十分重要的。腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一个新的技术手段，由于特殊能源(电凝、激光、微波)的应用，在损伤后的病理改变方面又增加了隐匿性、迁延性的特点，对临床工作提出了新的要求，预防胆道损伤同样是首要的事项。安全的胆囊切除术，应按照以下的原则：
1.基本要求
(1)术前全面的诊断和对胆囊病理的充分认识，拟订比较周密的手术方案
(2)安排能胜任手术的术者和助手。
(3)选择合适的手术切口，有良好的显露。
(4)始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉，胆囊管和胆总管的关系，灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作，恪守不任意钳夹，结扎或切断任何结构的戒律。
(5)腹腔镜胆囊切除术，要在有一定条件和训练的基础上进行，并严格掌握适应证。
2.遇有意外出血或其他事件要冷静妥善的应急处理在胆管显露不良或辨认不清情况下，发生意外出血时杂乱无章的止血是造成术中胆道损伤的两大原因。
(1)充分显露胆囊管，仔细解剖胆囊三角，应先游离出胆囊管，用丝线提起而不结扎切断，最后确实判明其解剖关系后予以结扎切断。如遇胆囊三角粘连严重，无法分辨胆囊管和胆囊动脉或胆总管时，采用自胆囊底部进行切除的方法。
(2)术中发生出血时不要忙乱，要求有良好的显露，看清出血点，予以妥善止血，如出血较多，看不清出血部位，不能盲目钳夹，可用手指捏住小网膜孔处的肝固有动脉和门静脉，控制出血，吸净积血，由术者进行止血，此时不要在血泊中无目标的钳夹。更应避免此时无人帮助显露和吸净血液，而是术者和助手都去忙乱钳夹。
(3)如为腹腔镜胆囊切除，则应及时中转开腹手术。
3.对于困难的胆囊切除术有时因慢性胆囊炎症，胆囊萎缩成团，胆囊三角解剖结构难以分清。此时可在胆囊底部切开，手指在胆囊内为引导，向下分离，为防止胆总管损伤，可直接打开胆总管，插入bake扩张器，在其引导下，辨认与胆囊管的关系，不要盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管，则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术，以策安全。
术中配合术中胆道造影或术中B超，可以帮助了解胆道的解剖关系，防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例，肝外胆管粘连严重者，更应在术前作好这些准备。

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