医源性胆管损伤

医源性胆管损伤

(一)发病原因
Moorhead从958例胆管狭窄的原因分析中发现，手术损伤病人34%是由于术中出血多，盲目钳夹结扎造成;22%的是由于胆囊三角变异或局部炎症明显时发生;21%是由于胆总管被结扎;5%发生于较困难的胃大部切除术中。梁力建报道20例胆管损伤，除1例发生于急诊手术，另1例LC时局部粘连解剖不清外，其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下。如1例因T形管引流出血性液体，再次剖腹行胆总管出血结扎术，手术后T形管造影发现远端明显狭窄。另1例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管，未做T形管引流而导致术后胆漏。2例因术中小血管出血，缝合止血时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston对胆管损伤的原因归结为3点：危险的病理、危险的解剖、危险的手术，亦即解剖因素、病理因素和技术因素。
1.解剖因素 胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。
2.病理因素 如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。
3.技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。
行LC时导致胆管损伤除了以上的原因，腹腔镜仪器本身的技术条件也是潜在的危险因素。首先手术医师受二维摄像系统图像、视野欠清晰的影响。其次手术操作仅靠器械完成，不能用手触摸，缺乏体会。此外光源及镜头自下而上，当向头侧偏右牵引胆囊时，胆囊颈部将Calot三角区遮挡，使胆囊管与胆总管夹角变小，易将胆总管误认为胆囊管而结扎。胆囊管粗短或与胆总管并行时更易于发生。另外LC术后发生的延迟性高位胆管狭窄也很常见，与电刀、电凝的使用造成肝外胆管的电热力损伤有关。
(二)发病机制
1.按损伤的时间 分为早期胆管损伤、晚期胆管狭窄。
(1)早期胆管损伤：是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的。由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。
(2)晚期胆管狭窄：一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁损伤到出现局部狭窄症状一般需要3个月～1年，有时甚至达3～5年。表现为渐进性黄疸，复发性胆管炎。诊断比较困难，修复手术并发症多，病死率高，治疗效果不满意。
2.按损伤特点 分为胆漏性胆管损伤、梗阻性胆管损伤、胆总管下端假道伤。
(1)胆漏性胆管损伤：是多种原因引起的胆管撕裂、横断、坏死穿孔及胆囊管残端漏。若胆汁渗漏明显，可在术中发现。若渗漏量小或术者疏于检查，术后数天内病人出现胆汁性腹膜炎才被怀疑、诊治。
(2)梗阻性胆管损伤：包括肝外胆管及副右肝管的误扎、误夹(横断或部分横断)、机械性损伤，LC术中的电灼伤可引起局部的缺血从而导致继发性胆管狭窄。大多数术后数天、数月才出现症状，病人多表现为进行性黄疸、复发性胆管炎等症状。
(3)胆总管下端假道伤：多因胆总管探查术中Bakes扩张器强行通过胆总管下端引起的胆总管十二指肠假道伤，除非术中发生大出血一般不易术中确认。术后局部感染破溃形成胆十二指肠内瘘。
3.按损伤部位分类 为了更好的设计治疗方案、便于评价治疗效果，Bismuch对晚期胆管狭窄的病人按损伤部位做了以下分型：Ⅰ距胆总管起始部向远端2cm以外;Ⅱ距胆总管起始部向远端2cm以内;Ⅲ左右肝管汇合部;Ⅳ左侧肝管或右侧肝管;V左右肝管分支处。
胆道系统是肝脏的分泌、排泄通道，它与肠管的正常联通有重要的生理功能，对消化吸收和全身代谢都有十分重要的意义。医源性胆管损伤，大致可归纳为胆瘘、阻塞性黄疸、手术后胆管狭窄3类：①胆囊切除术中误将胆管部分或完全切断，术后因漏胆而形成局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎，经处理后最后导致胆外瘘形成。这种损伤发生之初，手术者若未注意认真检查，大多不被发现。这是由于手术时因麻醉、手术创伤等因素，使肝对胆汁的排泌受到暂时的抑制，胆汁分泌压力降低，手术当时只有少量或者并没有明显的胆汁流出，而未引起手术者注意，从而失去了即期处理的机会。当手术后肝的泌胆功能逐渐恢复，临床上即表现腹膜炎征象或由引流口溢出胆汁。②阻塞性黄疸是由于胆囊切除中夹闭或缝扎了肝总管或胆总管造成的急性胆管梗阻，术后早期即表现进行性加重的全身黄染，并相继出现尿色深黄、大便灰白、全身瘙痒等有关征象。③手术后胆管狭窄，是胆囊切除术胆道损伤的恶果。症状出现缓慢，往往手术后数周或数月渐起腹痛，间歇性发热、黄疸。随着病程的演进，在胆管炎发作间期，黄疸亦不能退尽。这往往由于损伤、漏胆，致使肝内胆汁潴留或术后引流后，肝下区及胆管周围组织因胆酸的强烈化学刺激，发生进展性的纤维化、增生，导致胆管壁增厚，管腔变窄，并每因胆管炎的发作而逐渐加重。
这些改变造成的危害是：①破坏了胆肠间的联通，导致消化、吸收障碍，带来了全身的消耗。②胆汁性腹膜炎造成的全身性内环境紊乱。③胆瘘形成造成的水盐、酸碱平衡紊乱，又由于它是一个不直接引流胆管的病理通道，甚易因引流不畅反复发生难以控制的化脓性胆管炎。这些都是伤后引起病人早期死亡的主要原因。④急性完全性胆道梗阻、手术后胆管狭窄和反复发作的胆道感染，都导致肝实质的损害，若未能及时地处理或处理失败，经久发展成胆汁性肝硬化、门静脉高压，治疗更加困难，预后亦很严重。