肝病的中医药治疗

　　近年来循证医学在中医肝病领域广泛普及，增进了业内外交流与共识，中医的论文、成果、人才已经走出国门。中医肝病领域积极参加国家、省市级的医教研项目，以现代医学的疗效评价体系为标准，疗效取得了高级别证据。目前，已将分子生物学、蛋白组学系统药理学等用于中医药科研，探究辨证论治的物质基础和靶位，形成中医治疗肝病现代化临床、科研格局。同时，国家大力提倡师承教育，鼓励、扶植中医药的理论与临床传承，以临床问题作为研究热点，无论临床还是科研都显示出中医学（含肝病）是我国独特的卫生保健资源和创新源泉，中医在参与重大课题的过程中得到传承与发扬。

　　1病毒感染性肝病的治疗

　　1.1慢性乙型肝炎（CHB）核苷和核苷酸类抗病毒药物的问世，促进了辨病与辨证相结合，联合抗病毒药物，取得抑制病原和组织学改善。在“十一五”期间开展辨证复方中药联合阿德福韦治疗CHB临床研究，多中心（17家一甲医院）、大样本（全数据集590例）、随机双盲对照研究，由第一方统一检测（上海艾迪康医学检验中心），48周疗程，试验组在HBVDNA下降的同时，HBeAg阴转率较对照组提高11.78％。同时观察到中医药组对炎症和组织学的改善，突破了“中医治疗肝炎无证据”之说，做出了现代中医研究的一个范例。试验结果说明中西医的治疗方案形成互补，提高疗效，十一五期间正在进行辨证处方中药与恩替卡韦合用的观察。单纯中医药治疗适用于众多肝损伤轻微、生育期及暂不能接受抗病毒治疗的人群。

　　随着口服核苷和核苷酸类药物的大量使用，曾被认为有抗病毒免疫增强作用、源于中药的苦参素、猪苓多糖等制剂被淡化。

　　1.2HBV携带者HBV携带者数以千万计，虽无生命之忧，却饱受发生肝炎、肝硬化、肝癌之扰。此类人群的治疗目标是清除或降低载量，但是尚无治愈良药。为此，十五期间开展了单纯中医药对此群体治疗的多中心、双盲、随机对照临床研究。立法处方根据多年治疗经验，纳入500多例组织学G2、S2以下的HBV携带者、从中医的“正虚”病机分析入手，服用以扶正补“肾”（提高免疫）为主的复方中药。经治1年后HBVDNA下降>2log或降低到4log者占17.5％，与安慰剂组比较差异有统计学意义，停药半年后观察无反复。课题组还对中医药治疗机制作了探讨，显示服用补肾清透方药提高了Th1/Th2细胞因子水平。十二五期间优化处方，期待更好疗效。

　　1.3乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭的中医药治疗始于汪承柏在六五期间对中医药治疗高黄疸的临床与实验室研究。通过对进展期慢加急性肝衰竭患者证候的采集与分析、对进展期主要病机是毒热湿瘀虚达成共识，形成了针对乙型肝炎慢加急性肝衰竭的中西医结合治疗方案及药物。十一五期间进行了多中心随机对照研究，共救治500余例患者。在有效抗病毒治疗的基础上，中医治疗组口服辨证分型复方中药并配合中药高位保留灌肠或结肠灌洗，8周疗效分析显示，中医药组病死率较未用中医药组下降了9.88％，差异具有统计学意义。中医治疗的着力点是减轻早中期免疫性肝损伤，清除内毒素以减缓对肝脏的第二次打击，中药高位结肠治疗改善肠道菌群和酸碱环境、阻止氨的形成与吸收，防治肝性脑病，使中医去苑陈莝釜底抽薪的治法得以发扬。另有学者根据病程、患者体质、证候特点加用温阳健脾药治疗重型肝炎高黄疸也获得较好疗效，不同方药对黄疸的证治机理与靶位引人思考。中医治疗慢加急性肝衰竭课题的实施为中医参与危重病的救治做出示范，其对行业的启示较之临床意义更深远。

　　1.4难治性丙型肝炎的治疗对于难治性丙型肝炎的治疗十一五期间做了探讨，初步建立了慢性丙型肝炎（CMC）单纯中医辨治方案，使不能耐受干扰素联合利巴韦林治疗的患者生活质量和肝组织学有所改善。还观察到与干扰素联合利巴韦林治疗加用中药组，在48周治疗结束时和随访24周时的病毒学应答、组织学改善方面，均显著优于单纯西药组。这个研究因治疗丙型肝炎的新药不断出现而停止，但是现有苦参素类等中成药对丙型肝炎抑毒、抗炎、抗肝纤维化的临床治疗还在进行。

　　2非感染性肝病的治疗

　　中医治疗非感染性肝病保留较多传统治法方药。

　　2．1非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）脂肪代谢障碍性肝病有多种，本文特指NAFLD（含脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化）。当前脂肪肝高发且被认为是发生原发性肝癌的独立因素，对脂肪肝的治疗日益受到关注。NAFLD病机复杂，但基本问题是胰岛素抵抗及与之相关的代谢综合征的治疗，其间氧化应激与脂质过氧化、肿瘤坏死因子等都是导致炎症、肝脂肪变及纤维化进展的因素。中医认为过食肥甘厚味者，中焦脾胃湿热蕴结，久则气滞血瘀、肝失疏泄，气机不畅，痰凝膏聚成病。脂肪肝、肥胖人本虚标实，辨证论治多从疏肝理气、健脾化湿人手常以古方香砂六君子汤、连朴饮血府逐瘀汤为基本方加减，配合饮食调整和增加运动量可获较好效果。急则治标常用疏肝理气、导滞通腑法。药学家对多种单味中药和复方做过大量筛选和研究，有效并常用药如制首乌、山楂、荷叶、决明子、丹参、泽皿、泽泻、姜黄、大黄等，均有降低总胆固醇（TC）、甘油一酯（TG）、游离脂肪酸FFA）及体质量作用。有学者较系统观察化痰泻浊方颗粒剂联合饮食及运动疗法，对患者TG、ALT及身体质量指数（BMI）的影响优于多烯磷脂酰胆碱。

　　当前对脂肪肝的治疗中成药是主力，食疗方也繁多，安全无毒副作用是首选，脂肪肝治疗用药多责之于胃肠，已证实壳聚糖阻止脂肪在肠道吸收，实现降脂、降血糖、可治脂肪肝，其安全性较好；绞股蓝皂苷使NAFLD大鼠血清瘦素水平上升，血清脂联素水平下降，达到抑制脂肪肝程度的作用，但有剂量依性，绞股蓝茶也适于长期使用。另有针灸、穴位埋线、耳穴、按摩等非药物疗法减肥，需对其疗效评估和研究。

　　含番泻苷、蒽醌类成分中药具有利胆、通便作用但不宜久服，《丹溪心法?积聚痞块》中指出“凡积病不可用下药，终损真气病亦不去”。曾有人将具有清热利湿的成药如龙胆泻肝丸作为降压、祛脂、减肥药长期服用引发肾损伤，因其以关木通人药，内含马兜铃酸有肾毒，显然是人药品种不当、不合理长期用药所致，当引以为戒。

　　2．2自身免疫性肝病（AID）主要包括自身免疫性肝炎（AIM）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及重叠综合征等，本文仅简述中医或中西医结合治疗PBC，其他病种可以借鉴辨证论治。PBC以肝内中小胆管非化脓性炎症破坏，肝内胆汁郁积为特征，发病后迁延不愈，反复渐进，终至肝硬化。中医针对本病早期或缓解期无特征性病症，根据体质调理。活动期配合免疫抑制剂使用，减少剂量或缩短免疫抑制剂疗程。辨证论治是治疗法则，当出现症状时可参考古籍中的黄疸、黑疸、积聚、鼓胀等证治方药。慢性期一般采用疏肝理气、活血化瘀方药，或用清热养阴、滋养“肝肾”法，辅以活血化瘀药与熊去氧胆酸（UCDA）联合治疗，多可获长期稳定。UCDA使胆汁酸向胆小管内转移，促进肝细胞的分泌和免疫调节，实现延缓组织学损伤，与具有利胆降酶、抗肝纤维化中草药、中成药或甘草酸苷制剂配伍使用，是当前较常见模式，有报告用补虚化瘀法联合UCDA治疗获得较好疗效。作者观察到治疗有效病例的自身抗体滴度下降，病情长期缓解。中医、中西药合用治疗方药、方案均需经一定数量的病例说明成败经验和宜忌，如能取得证据与共识，将利于推广。

　　对于AID患者，中医强调养生防复发，情志畅达，饮食讲忌宜，慎用补益类、虫类药，避免诱发特异体质相关的药物不良反应。