肝病的中医药治疗

　　2.3原发性肝癌原发性肝癌应综合治疗，中医药是辅助手段。中医药伴随手术、介入、消融、放化疗、靶向治疗等，可用于病程各期。中医药治疗目的在于缓解肝癌相关症状、减轻理化治疗的不良反应、保肝、增强体质、延长生存期等。中医药治疗个案报告较多，但缺乏以肿瘤、功能状态、延长寿命的临床分期〔如巴塞罗那（BCLC）分期等〕为依据的综合评价，随机对照疗效研究非常困难，疗效表达主要是提高免疫间接抑瘤。作者曾用抗纤维化中药与白细胞介素（IL）2同用，逆转高水平甲胎蛋白（AFP）获良效。传统中医治疗模式大多对早期无症可辨者根据体质与正气不足（免疫低下）的机制处方，将具有抗癌作用的中药与健脾益气、舒肝理气、活血散结之品配伍使用；中晚期健脾益气，顾护胃气保留生机，需权衡祛邪（癌）与扶正的以弊。

　　关于抗癌中药（天然药）及其成分的研究一直在进行，石见穿、急性子葵树子、黄药子、石上柏、菝葜、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、薏仁等对癌细胞或其血管生成有不同程度的抑制作用。多个研究说明灵芝多糖可提高然杀伤（NK）细胞活性，释放抑癌因子IL-2、干扰素等。黄芪、女贞子、芦笋、仙灵脾等可促进患者免疫功能的恢复，保护肾上腺和骨髓功能，用于辅助放射、化疗。药食同源的中药作为抗癌保健品广为使用，使肝癌患者的康复方法更丰富。

　　孙燕院士等研制了贞芪扶正冲剂，并发现芍药软肝合剂对肝癌H22荷瘤小鼠的抑瘤作用与对Bax、Survivin表达的抑制有关，他充分理解并诠释了中医的“扶正固本”观念及治法，为中医肿瘤内科治疗作出了贡献。由于我国原发性肝癌多与乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化相关，所以中医药治疗慢性乙、丙型肝炎肝纤维化以及早期肝硬化的逆转对防癌变有一定效用。

　　3非特异性治疗

　　3．1抗炎保肝抗炎保肝方药较多保留了中医传统治疗，具有非特异性、广适性。即使是CHB、CHC、肝硬化实施抗病毒治疗的人群中，尚有相当数量患者的免疫性肝损伤不与抗病毒治疗同步改善，须要同时进行抗炎保肝治疗。在无特效抗病原药或不能实施抗病原治疗时，抗炎保肝治疗是改善患者生存质量、减缓病情进展的好办法。抗炎保肝既可与特效治疗协同发挥作用也可独立生效，临床有辨证论治的草药处方，也有大量经过药理学研究的中成药广泛使用。常用成药有甘草酸、齐墩果酸制剂、五味子制剂及其丙素前体合成药联苯双酯、双环醇等高效降酶保肝药。根据辨证分型用药，多用清利肝胆、脾胃湿热类药物，有利于肝细胞膜修复、改善症状。保肝降酶中成药还被广泛用于防治药物性肝损害被做为抗痨药、抗精神病药及肿瘤化疗期的伴侣。应注意长期用药会引起相关不良反应，故提倡辨证处方用药，以便于兼願患者体质、症情、规避不良反应。

　　3．2抗肝纤维化肝纤维化伴随慢性肝病，影响疾病转归和预后，因此抗纤维化治疗是现代医学重要内容。抗肝纤维化是中医药的优势，适用于各种进行性慢性肝病，如慢性病毒性肝炎、血吸虫性肝硬化、AID等，目前最多用于CHB、CHC、代偿期肝硬化。我国中医药抗肝纤维化药物研发处于国际领先地位，独具特色。抗肝纤维化常用中药组方多基于古代软坚、活血、散结治法，古籍中久病肋下症瘕积聚症，恰合现代对各种慢性肝损伤、肝硬化的病理研究。上海中医药大学做了多年持续性科研和临床工作，并对丹酚酸B、桃仁提取物、黄芪、生地、茵陈蒿汤、一贯煎等单体、单药、复方进行抗纤维化机理研究，扶正化瘀胶囊即将在美国开始Ill期临床试验。国内抗肝纤维化、缩脾、改善肝脏弹性等中成药有多种，疗效各有侧重，并有临床和实验室依据。近年在中医药抗肝纤维化的研究中不断发现些有效药物与成分，如大黄素、川芎嗪、荔枝核总黄酮、秋水仙碱、姜黄素等，此不赘述。

　　动物实验已阐明现有中成药主要作用在肝脏微血管、肝窦内皮细胞、窦基底膜、肝星状细胞等。通过检测胶原半定量、肝弹性测定值，根据治疗前后免疫组化检测的基质金属蛋白酶、转化生长因子、组织血管内皮生长因子及血管生成素等的变化，对有抗纤维化作用的中药客观确定药效。中医药抗肝纤维化可恢复肝脏弹性、缩牌作用可缓解裨机能亢进、逆转早期肝硬化等具有防癌变潜能。肝纤维化是组织自然修复过程，慢性肝病较适用中药，其取材天然，药性缓和，药理靶点多，强度有限，所需疗程较长。在高效安全药物研发生产前中药作用不可替代。

　　鉴于CHB抗肝纤维化需与抗病毒同时进行，并已取得较好疗效，已有专家关注抗肝纤维化中成药联合核苷和核苷酸类药物对抗病毒疗效有无影响。正在进行的重大课题将用高级别证据来回答，必将为CHB、代偿期肝硬化制订中西医结合治疗方案提供依据。

　　人们希望把漫长的服药过程变得更轻松，程明亮等研究说明蓝莓、苹果含大量抗氧化因子具有抗肝纤维化作用。动物实验发现蓝莓影响TGF?1/Smads信号转导通路，从而下调TGF?1及Smad4的表达，同时上调Smad7的表达，其与抗肝纤维化有关，每天食用有益于减缓肝纤维化进程。

　　4小结与展望

　　本文选取有循证医学证据的文献和实验报告，结合个人认识，简要述评了当前中医药治疗肝病情况和研究热点，限于水平难免挂一漏万。近10年来，中医治疗肝病在确有疗效的基础上，在参与国家重大专项平台上，采用循证医学的研究方法，带动了中医肝病领域的整体进步，展现了国家项目的中国、中医特色。但是，为此也付出了较大代价，使得些传统的个性化治疗难以纳入这样的研究系统，可能被遗忘，也有悖于循证医学的初衷一“结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将一者完美地结合制订出治疗措施”。期待更多以临床需求为导向，拓展研究思路，多方位显示疗效，用中医的思维研究中医药方法。

　　对中医药复方疗效的分析有些忽略了中医药的整体观，未能展现中医学的精华。其实，对中医疗效评价采用与西医学统一的评价指标看似有理其实不够全面，中医药优势得不到理解和包容。如能对中医药疗效评价采取宏观与微观综合疗效分析或如能像研究腺苷蛋氨酸样去阐明中药退黄机制，那将大大提升中医药的地位。中药研发能力远不及西药，传承与创新相辅相成，都是中医生存发展的基础，中医药靠自身对人类生命健康事业的贡献延续至今，具有自主知识产权的中医药学充分利用现代科技得以更多创新，如麻黄素、青蒿素、一氧化一砷等的研发体现了中西医学的智慧与成功的艰辛。

　　中医的疾病观至今秉承《内径?灵枢》百病始生篇：“两虚相得乃客其形”，中医肝病治疗关注疾病发生的内、外因素。在尚无特效抗病毒治疗时，中医主责于内，这就决定了中医治疗肝病的临床与科研的内涵和特色。在致病因素相同的情况下，关注机体的不同应答，不同个体蛋白质基因的遗传与变异，影响了疾病的发生、发展及对治疗的不同反应，这正是传统中医辨证论治法则的物质基础。现代中医肝病临床融合了病原学、生理病理学知识，强调疗效，主张辨病与辨证结合，这就促成中西药、疗法的结合，暂不考虑结合、整合理论纷争汇聚中西医学的优势，创造更有效的方药，满足广大肝病患者对治疗的需求，追求更高疗效是不竭动力，以使中国医学对世界有所贡献。