非感染性脾肿大

1、脾脏瘀血 单纯的瘀血性脾肿大时，淤血的原因去除后，肿大的脾脏可明显回缩，但长期慢性淤血可因单核一巨噬系统的增生与纤维组织增生而无明显回缩。引起瘀血性脾肿大的常见病有以下几种：　　
(1)肝硬化：肝硬化70%-80%伴有脾脏肿大，大多为轻度、病程越长肿大越明显。其诊断根据病史、肝功能化验、病因学诊断和门脉高压的客观证据。确定诊断依赖肝穿刺活检。　　
(2)Budd-Chiari综合征：近年经B型超声介人性检查广泛开展以来，发现不少因肝静脉及肝静脉下腔静脉人口以上的血栓或狭窄所致的肝淤血性硬化、伴门脉高压症表现，称为Budd-Chiari综合征，可伴有脾肿大. 床与其他原因所致的肝硬化相似，但以剑突卞及侧胸壁明显静脉曲张为特点。“B型超声发现肝静脉或肝静脉下腔静脉人口以上的血栓或血管狭窄畸形可提示诊断，下腔静脉造影可确定诊断。　　
(3)特发性门脉高压症：是一种病因未明的肝外门脉高压症* 床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张伴反复上消化道出血;而肝脏无硬化的组织学改变，肝功能大致正常，出血后无腹水、黄疽、肝性脑病等失代偿表现。B型超声显示门静脉扩张，有助于诊断。　　
(4)慢性右心衰竭：心脏瓣膜病发生慢性右心衰竭时，脾脏常不仅不因静脉瘀血而肿大，反而常因缺氧而发生脾萎缩，但当发展为心源性肝硬化时则多有脾肿大。有明确的心脏病史及其体征诊断并不困难。　　
(5)慢性缩窄性。已包炎：慢性缩窄性心包炎约50%病例有脾肿大。不典型病例常误诊，须仔细的体格检查及X线、超声心动图检查往往可明确诊断。个别不典型病例需做右心导管检查。　　
(6)门静脉血栓形成：较罕见，不论急性型或慢性型都有明显脾肿大。急性型常继发于脾切除术/静脉手术/静脉感染或创伤之后。慢性型常继发于肝硬化，其次，由于肝癌或腹腔内其他脏器的肿瘤压迫或侵蚀门静脉所致。　　
(三)血液病　　
1、白血病 各种类型的急慢性白血病均可有脾脏肿大。其中急慢性白血病引起脾肿大均以粒细胞型最多见，其次是淋巴细胞型，单核细胞型最少，慢性单核细胞白血病更少见。白血病的诊断主要靠血象和骨髓象。临床上仍习惯把白血病分为两大类：一类为急性淋巴细胞白血病(急淋另一类为急性非淋巴细胞白血病急非淋)此类又包括：
①急性粒细胞白血病;
②急性粒一单细胞白血病;
③急性单核细胞白血病;
④红白血病;⑤巨核细胞白血病。
以上几种类型又根据其白血病细胞分化程度情况分为许多亚型，例如急性粒细胞白血病又分队一地(M3a、M3b)急性粒一单细胞白血病又分M a、Mb急性单核细胞白血病又分M5a、M5b和ME等等。　
(1)急性白血病：见表6-14-1 　　
绿色瘤：急性粒细胞白血病如伴有眼球突出，最可能为绿色瘤。是少见的急性粒细胞白血病的特殊类型。临床少见。国内报告数十例，年龄都在30岁以下，其中儿童占半数，男性多于女性。临床表现除有急性粒细胞白血病征象之外，并有肿瘤形成。肿瘤可发生于任何器官与组织内，特别是眼窝、头颅及胸部等处。肿瘤切片呈淡绿色。此种绿色在空气及日光下逐渐褪色。若将瘤组织置于甘油中，可保持原有绿色光泽。绿色瘤的临床表现、血象和骨髓象与急性粒细胞白血病相同。也有少数的血象和骨髓象与急性单核细胞(内格利型)白血病相同。此外还有罕见的局限性类型的绿色瘤，在疾病的全过程中肿瘤仅限于身体某处，而始终无血象及骨髓象的改变。　　
(2)慢性白血病　　
比慢性粒细胞白血病(慢粒);占各型慢性白血病的90.5%，发病年龄在3-85岁，以24-4O岁发病率最高。临床表现有发热、衰弱、消瘦和极度脾脏肿大，其中极度脾脏肿大为慢性粒细胞白血病的重要体征。周围血象白细胞总数极度增多(100-300)X10/L)分类计数粒细胞占绝对优势。出现各种类型的粒细胞，包括分叶核、杆状核、晚幼、中幼与早幼粒细胞及少量原始粒细胞，中性、嗜酸性与嗜碱性粒细胞的绝对值都有所增加，呈所谓“五花八门”现象。骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞系统增多为主，分类计数似周围血象，但成熟水平较低。大多数病例根据极度脾肿大与典型的血象及骨髓象改变，可确定诊断。　　
慢性粒细胞白血病，病程一般在一年以上有可能发生急性变。以下几点提示早期急变的可能：
①未明原因的发热;
②明显消瘦;
③进行性贫血与大出血倾向;
④骨关节疼痛;
⑤用白消安或深部放射等
治疗无效或疗效不明显，脾脏不缩小反而有增大倾向。急变后期，除上述症状加重外，还可有牌区疼痛，表浅淋巴结肿大，恶病质等。骨髓象及血象是确定急变的重要依据。当血象中原始粒细胞加早幼粒细胞占总数分类计数的0。20见以上，和骨髓中原始粒细胞加早幼粒细胞占0.25以上时，急性变的诊断可以成立。慢粒急变与急性粒细胞白血病的鉴别，一般根据触及极度脾肿大不难做出。当有困难时可做抓染色体检查，如有ph染色体存在则支持慢粒急变。若属Ph阴性的慢性粒细胞型白血病急变则无鉴别意义。　　
慢性粒细胞白血病时，血象与骨髓象粒系细胞占绝对优势，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减少，血清维生素B;。含量升高，Ph色体阳性(阳性率叨90%)据此可与晚期真性红细胞增多症、骨髓纤维化及类白血病反应相鉴别。
b.慢性淋巴细胞白血病：国内发病率较低。与慢性粒细胞白血病的不同点是：脾肿大程度较轻，而全身浅表淋巴结肿大较为明显旧细胞分类计数以中、小淋巴细胞占绝对优势，只有少数幼淋细胞;病程经过缓和，有些病例可生存达25年之久。典型病例根据全身浅表淋巴结肿大与血象变化可作出诊断。对不典型病例须多次骨髓涂片或淋巴结活检方能确诊。　　
(3)少见类型的白血病　　
a、嗜酸性粒细胞白血病：临床经过多呈急性，与一般急性白血病相似，少数呈慢性经过，似慢性粒细胞型白血病。白细胞总数可以正常或增高至 200 X10/L以上，血涂片中成熟嗜酸性粒细胞约占0.60-0.85，嗜酸性中幼粒细胞较少，仅占0.005-0.02，偶可出现原始粒细胞。骨髓象可分为原始细胞型或成熟细胞型，前者有原始粒细胞显著增多，后者则成熟的嗜酸性粒细胞增多，原始粒细胞可以正常或稍增多。本病的诊断有赖于除外其他原因所致的嗜酸性粒细胞增多症。典型病例诊断依据为：①血象和骨髓象中嗜酸性粒细胞显著增多，甚至有原粒细胞;②各脏器均有嗜酸性粒细胞浸润;③嗜酸性粒细胞形态异常，骨髓呈“裂孔现象”较多见。　　
b、嗜碱性粒细胞白血病：非常罕见，国内仅有少数报道。脾可极度肿大。临床表现有贫血、血小板减少，白细胞增多达(100~200)X10/L，其中半数是嗜碱性粒细胞。慢性粒细胞型白血病，病程中常有嗜碱性粒细胞增多，尤其是晚期病例或急变前夕增多更为明显，二者的鉴别尚无明确标准。　　
c.、已毛细胞性白血病：是一种少见的特殊类型的白血病，经过呈慢性。80%有脾肿大，半数表现极度肿大，而无明显淋巴结肿大，多见于中年男性，发病年龄22-80岁，多数40-60岁。起病隐袭，l/4患者有出血点、瘀斑，伴白细胞或血小板减少，1/4患者无自觉症状，只在体检时发现脾肿大。血象常呈全血细胞减少，并可能测数量不等的毛细胞性白血病细胞(毛细 胞人但骨髓更易发现。其形态类似大淋巴细胞，但边缘有毛发状突起。在显微镜下其形态与大淋巴细胞、单核细胞不易区别，在位相显微镜或电镜下可以确定。90%-95%患者毛细胞中抗酒石酸酸性磷酸酶阳性反应，高度支持本病诊断。骨髓细胞检查有确诊价值，但约有113病例为“于抽”，可通过骨髓活检来确诊。　　
d、红血病与红白血病：均属于白血病范畴，在国内非常少见，周围血出现大量有核红细胞提示红血病的诊断;如有核红细胞与幼稚粒细胞同时出现，则提示红白血病的诊断。　　
红血病的诊断根据是：
①严重进行性贫血，抗贫血治疗无效，并可伴有发热、出血、肝脾与淋巴结轻度肿大等;
②血象呈重度或中度贫血，白细胞减少或增多，但无幼稚粒细胞，并有有核红细胞出现，血小板常减少;
③骨髓象表现为红系显著增生，粒、红比例1：1或倒置以早幼红及中幼红细胞占优势(红系成熟受阻人有核红细胞有巨幼红样变，粒系统与巨核细胞系统受抑制;
④有核红细胞过碘酸一雪夫反应(PAS反应)强阳性;⑤除外各种溶血性贫血。　　
红血病时有幼红细胞大量增生，应与溶血性贫血相区别。溶血性贫血时，红细胞增生程度与溶血程度成正比，红血病时有大量幼红细胞增生，且仅有轻度溶血;溶血性贫血时幼红细胞PAS反应弱阳性，而红血病时强阳性;放射性放射性核素5%铁利用试验，在溶血性贫血时铁利用率高，而在红血病时铁利用率降低。　　
红血病时，幼红细胞有巨幼红细胞样改变，应与巨幼红细胞性贫血相区别。巨幼红细胞性③血时，血清维生素 B;。水平降低，用维生素 B。或叶酸治疗反应良好，红血病则相反。巨幼红细胞贫血PAS反应呈阴性;骨髓中有核红细胞在形态学上也有显著不同。　　
红血病分为两种类型：
①急性红血病(Digu-glielmo病)此型临床表现与急性白血病相似，病程经过急重，多于数周至数月内死亡; 　　
②成人慢性红血病(Heilmeyer schonen型)临床经过缓慢，病程约2年，有的病例可呈亚急性经过，病程6个月。　　
红白血病的诊断根据，除上述红血病的诊 断条件外，周围血象常呈全血细胞减少(有时白细胞也可明显增多)且有不等数量的幼稚粒细胞出现。骨髓象显示红系增生伴有粒系增生，粒系中以原始粒与早幼粒细胞占优势。病程大都急性、偶有慢性型。红白血病应与急性粒细胞型白血病相区别。后者也可有幼红细胞增生，但骨髓中有核红细胞很少超过有核细胞的l/4，且其有核红细胞PAS反应呈阴性或弱阳性。红白血病还应于红白血病型类白血病反应相鉴别。后者多由于严重贫血，骨髓中粒、红两系极度增生出现髓外造血所致，多可查到病因。国内曾报告4例*例为斑替综合征，在切脾后2年出现，另3例为地中海贫血和原发性肝癌。　　
2、恶性淋巴瘤 各型恶性淋巴瘤中，霍奇金病肉芽肿型约5%有脾肿大，滤泡性淋巴瘤也常有脾肿大。网状细胞肉瘤、霍奇金肉瘤与淋巴肉瘤则不常有脾肿大。霍奇金病偶以牌大为突出表现，即所谓脾型霍奇金病，脾肿大达极度而全身淋巴结不肿大。脾穿刺有助于明确诊断。骨髓象有时也可获得确诊此病的证据。　　
3、恶性组织细胞病 本病常伴有不同程度脾肿大，可为轻度至极度肿大。此病的病理学改变是造血组织内异常组织细胞的增生，可见于骨髓、脾脏、淋巴结、肝脏及血管周围的外膜组织、病变可累及上述一个、多个或全部造血器官。骨髓涂片发现异常组织细胞，对诊断有重要帮助，但一次或多次检查未发现异常组织细胞，并不能完全排除此病的可能性。如患者有淋巴结肿大，可做淋巴结活检查找异常增生的组织细胞。　　
4、系统性组织肥大细胞病 是由组织肥大细胞异常增生引起的一种全身性疾病。病因不明，临床罕见。主要临床表现为倦怠、乏力、发热、体重减轻、皮疹、出血、贫血、骨痛以及肝。脾、淋巴结肿大等。组织肥大细胞浸润可引起肝、牌和淋巴结肿大以及骨质改变。肝、脾肿大发生率 40%-50%。骨质改变约占 70%，包括局限性或弥漫性骨硬化和骨质疏松等。　　
组织肥大细胞病可分为良性与恶性两类，良性者又可分为局限型，即色素性等麻疹(约占90%)和系统性组织肥大细胞病(仅占10%)恶性型即组织肥大细胞白血病，更罕见。本病诊断主要根据上述临床表现，以及骨髓涂片或话检证明有多量组织肥大细胞存在，并经组织化学验证，或兼有X线骨质改变征象者。　　
5、特发性血小板减少性紫疯 此病脾肿大约见于V5病例，多表现轻度肿大，通常仅达肋缘下1-2横指。骨髓检查可确定诊断。　　
6、真性红细胞增多症 本病可达极度脾肿大。本病有三项特征：①面色砖红;②脾脏肿大;③红细胞数及血红蛋白量增多。红细胞(7.65-9.67)X 10/L，血红蛋白达 200g/L。血小板计数正常或增多，凝血时间正常，出血时间正常或轻度延长。本病须与继发性红细胞增多症鉴别，继发者常因缺氧或红细胞生成素异常增多所致，多有病因可查。　　
7、溶血性贫血 急性溶血性贫血时，脾脏常有轻度肿大;慢性溶血性贫血时，脾肿大常明显，有时可能为主要体征之一，脾肿大为轻度乃至中度，质较硬，无压痛。地中海贫血的脾肿大在小儿可达极度。成年病例多属轻型，一般有轻度脾肿大。溶血性贫血的一系列实验室检查可提供诊断依据。　　
8、骨髓纤维化 脾肿大为极度。做骨髓穿刺骨质特别坚硬，且难于获得骨髓成分，提示本病诊断的可能性。骨髓活检可得到最后确诊。　　
9、脾功能亢进症 是一种综合征。主要表现为：①周围血中一种至多种血细胞减少;②骨髓造血细胞正常或增生，并呈“成熟受阻”;③脾肿大可能达极度;④切牌后血象与骨髓象恢复：正常。脾功能亢进有原发和继发两种类型，原发性者罕见，如原发性脾性全血细胞减少症，可能为先天性疾病，有些病例呈周期性血细胞减少。继发性者可起因于慢性感染、血液病、肝硬化、结缔组织病、类脂质沉着等。　　
(四)结缔组织病; 　　
系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、Still病、Eelty综合怔可有轻度脾肿大。系统性红斑狼疮脾肿大的发生率8.l%-17%，皮肌炎约5%，部分结节性动脉炎有脾肿大。其肿大原因除牌组织细胞增生外，还与脾栓塞或动脉炎有关。Still病有肝、脾、淋巴结肿大;Eelty是成年类风湿性关节炎兼有脾肿大，贫血与粒细胞减少。　　
(五)组织细胞增多症　　
包括一组类脂质代谢障碍疾病，多见于4儿、成人较罕见。本组疾病包括5个综合征，其中两个为家族性(高雪病、尼曼一匹克病)三个为非家族性(勒一雪病、韩一薛一柯综合征、骨嗜酸性肉芽肿。
1、勒一雪病，韩一薛一打综合征(黄脂瘤病)和骨嗜酸性肉芽肿三种疾病 其病理改变基本相同，均有异常组织细胞增生，嗜酸粒细胞及泡沫细胞的浸润，仅数量有所不同，可以认为是同一疾病的不同表现，因此有人将此三种疾病统称为“组织细胞增多症 X”(histiocylosisX) 　　
临床上发现患者有肝、脾肿大与骨骼病变提示组织细胞增多症的可能性，骨髓穿刺检查或骨组织活检有助于诊断。　　
2、海蓝组织细胞增生症 是骨髓出现大量的海蓝组织细胞。典型者其形态与尼曼一匹克细胞相似，但其胞浆内有数量不等的蓝色或绿色颗粒，颗粒多时充满整个胞浆，而呈不透明的海蓝色，故此得名。多见于女性，临床上少见。维化。本病有原发性和继发性两种。原发性病缓慢，病情进展相对良性。患者多因脾肿 因不明。继发性可继发于原发性血小板减少性大而就医。常伴肝肿大，浅表淋巴结一般不大。紫癫，慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症。血小板减少。部分病例有黄疽、肝功能异常与 硬化等。诊断的主要根据是骨髓中查到大量的肝硬化。可有周围神经炎、肺部浸润和骨髓纤海蓝细胞。　　
(六)脾肿瘤与脾囊肿　　
1、脾恶性肿瘤 原发性脾恶性肿瘤非常罕 等。假性囊肿有出血性、血清性或炎症性等。恶性肿瘤转移到牌也极罕见，原发性恶性脾 假性脾囊肿患者先有脾肿大，在轻度外伤之后肿瘤与脾转移癌的特征为：脾肿大、质硬、表面 脾脏迅速增大，体检在左上腹可触及囊样肿物，不平和有进行性增大的倾向。脾转移癌的原发 柔软平滑、有波动感，多无移动性。超声检查提病灶大部分位于消化道。多发性骨髓瘤也有 示肿物为囊性、结合患者病史和体检，诊断一般9%-23%合并脾肿大。无困难。　　
2、脾囊肿 脾囊肿罕见，有真性和假性两种，真性囊肿又可分为表皮性(如皮样囊肿)、内皮性(如淋巴管里肿)，及寄生虫(如包虫性病)等。假性里肿有出血性、血情性或炎症性等。假性脾里肿患者先有脾肿大，在轻度外伤之后脾赃迅速增大，体验在左上腹可触及里祥肿物 　　
病 史　　
详细了解病史，对脾脏肿大的诊断有重要意义。病史中注意起病的缓急，病程的长短、既往史、流行病史、家族史、患者的年龄、性别和脾肿大的伴随症状等均可给诊断提供一定的线索。急性感染通常起病急、病程短，脾肿大程度轻/慢性感染、遗传性疾病、代谢性疾病则起病缓、病程长、随病程迁延肿大程度加剧。恶性肿瘤则有发展迅速倾向、且可明显增大。既往史对疾病的诊断也有很大帮助，如：既往有病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及血制品史，现有脾脏肿大，提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症;流行病及地方性疾病常有流行病史;某些疾病可有家族史，如：地中海性贫血、代谢性疾病等;某些疾病的发病与不同年龄和性别有关，如：组织细胞增生症和脂质沉积症多发生在婴幼儿;急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年;恶性组织细胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮年，男性多见于女性;多发性骨髓瘤，多发生于老年男性;白血病、恶性淋巴瘤!可发生在任何年龄;结缔组织病多发生于青年女性等等。
脾脏肿大的伴随症状和体征，是寻找脾脏肿大原因的重要线索。如：脾肿大伴发热、可见于各种急慢性感染性疾病;脾肿大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白血病性脾肿大;脾肿大伴贫血、黄染提示溶血性贫血;脾肿大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化;脾肿大伴消化道症状或呕血黑便可能为肝硬化门脉高压症;心脏病或心包积液!起的淤血性脾肿大往往有呼吸困难、心悸气短等症状。如此等等各种疾病引起的脾肿大的同时，均有个自疾病的特点，在病史中均应逐一询问。