四肢湿冷

　　一 急性心肌梗死(AMI)

　　急性心肌梗死是心源性休克的最常见原因，发病年龄多在40岁以上，男性发病率高于女性。主要表现为胸骨后重压感或疼痛，常伴有出汗及恶心呕吐。根据典型的症状、心电图和心肌坏死标志物的动态改变不难诊断。有条件者可以进行冠状动脉造影、心脏超声心动图、核素等检查，以便更准确了解心肌坏死情况。在心肌梗死患者中约5%～15%病人可出现休克，此类病人心肌坏死在40%以上。也可能出现一些机械并发症，如乳头肌功能不全或坏死、室间隔穿孔、室壁瘤破裂，导致突然血流动力学改变而致休克。

　　AMI合并低血压可能由于低血容量所引起。患者出汗、呕吐、纳差，加上硝酸脂类药物应用，均可导致心脏前负荷的减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可采取谨慎扩容治疗。对广泛AMI或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。下壁AMI合并右室AMI时常见低血压，此时扩容是治疗的关键，如果补液1～2L心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药物多巴酚丁胺3ug～5ug/kg/min。严重低血压静脉滴注多巴胺5ug～15ug/kg/min。如果效果不佳可使用去甲肾上腺素2～8ug/min。甚至进行主动脉内球囊反搏(IABP)。轻度低血压时可多巴酚丁胺与多巴胺合用，以减少用量，提高疗效。

　　在抢救心源性休克患者时，一定要积极溶栓治疗，不能单纯纠正血压。有条件者及早PTCA或CABG为抢救争取时间。

　　二 肺动脉栓塞

　　肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。此类患者85%以上的栓子来源为下肢和盆腔静脉;而深静脉血栓形成的患者5%～20%并发肺栓塞。从病因方面说，患者有心脏病或手术、骨折、长期卧床史。表现为突然出现的气急、呼吸增快、发绀，同时伴有心前区或胸骨后疼痛，甚至有晕厥，难以解释的休克表现。心脏以负荷过重、右心扩大为主，肺动脉瓣区可闻及杂音。心电图呈SIQIIITIII或肺型P波,右束支传导阻滞。本病临床多误诊为AMI，目前血D—=聚体测定、增强CT扫描、肺动脉造影可为临床诊断提供依据。

　　临床确诊的肺栓塞，要积极溶栓治疗，目前主要适用于14日以内的新鲜血栓，主要指征为急性大块肺栓塞(≥2个肺叶)或次大块肺栓塞伴有休克、右心功能不全者。建议尿激酶20，000u/kg/2h,或r-tpA50～100mg/2h 静脉滴注。休克时应用多巴胺、多巴酚丁胺等药物。同时溶栓后使用低分子肝素和华法林抗凝药物。以上治疗效果不佳时可考虑肺动脉血栓摘除术、导管去栓术、经皮穿刺下腔静脉滤器植入术等。

　　三 心脏压塞

　　在正常心包内有20～30ml液体，当心包腔内积液量过大或积液产生速度过快，心包内压力迅速上升，导致心室充盈障碍和心排血量减低。临床表现为端坐呼吸、颈静脉充盈、收缩压下降、脉压变窄、脉速而弱或奇脉，重者出现休克表现。心电图弓背向下的S-T段抬高，T波倒置。心包穿刺或超声心动图可提供诊断线索。多有外伤、急性心包炎史、心脏手术、心脏导管操作史可参考。临床抢救不及时，大多数造成死亡。所以，一旦确诊要迅速心包穿刺放液，积极治疗原发病。

　　四 主动脉夹层

　　主动脉夹层患者以40～60岁男性多见。常伴有高血压病、动脉粥样硬化、大动脉炎等。本病由于某种原因使主动脉内膜、中层与外膜之间的结构被破坏，在血液的压力冲击下血管损伤部位发生进行性扩张。临床表现为心前区或胸骨后的剧烈烧灼样、断裂样或刀割样疼痛，常放射至头、颈、上肢、背、腰、腹部及下肢，伴有大汗、面色苍白、恶心呕吐、脉搏细数，甚至血压下降，出现休克征象。但多数病人血压偏高。临床上超声心动图、CT具有诊断意义。治疗上首先使用止痛药物如吗啡或哌替啶，血压较高时应用硝普钠静脉滴注，依血压情况调整滴速，应用β-受体阻滞剂控制心脏射血速度。对内科治疗无效者应积极手术治疗或支架置入，控制病情发展。

　　五 心律失常

　　常见的快速性心律失常包括心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速。室上性者一般不发生休克，但如发生在有器质性心脏病基础上或持续时间较久亦可发生休克。室性心动过速一旦发生则常迅速导致休克。高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征时，如果心率在40次/分以下，亦可发生休克。以上疾病经心电图等电生理检查不难作出诊断。室上性心动过速可选用西地兰、维拉帕米、普罗帕酮等药物治疗。如发作频繁，持续时间较长，应射频消融治疗。室性心动过速应用电复律配合胺碘酮治疗。病态窦房结综合征则需要安装起搏器。

　　六 重症心肌炎

　　临床心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，常在病毒感染后发病，多见于儿童及青少年，表现为突发心源性休克，伴心律失常、发热、晕厥、脉搏细速，心尖部第三心音奔马律伴心脏扩大，心肌酶持续升高，心电图可有多种异常表现，但无AMI的动态演变，心肌组织活检可发现与病毒一致的CDNA，血清中存在相应的病毒抗体。治疗病毒性心肌炎急性期自由基清除剂、维生素C、辅酶Q10、维生素E等。特别是大剂量维生素C有一定疗效。心源性休克时可适当加大剂量。心动过速时选用β-受体阻滞剂，心动过缓选择阿托品治疗。结合临床使用抗生素、抗病毒药物如利巴韦林、干扰素等药物治疗，亦可使用黄芪、生脉等中药制剂。

　　七 急性心脏瓣膜病

　　急性心脏瓣膜病，如急性二尖瓣、主动脉瓣反流的临床表现，可出现休克，心脏超声心动图有助诊断，此类疾病药物治疗效果不佳，在纠正休克的同时及早请心胸外科治疗。

　　八 终末期原发性扩张性心肌病

　　原发性扩张性心肌病，病因不明，机制不清的心脏扩大，病程较长，休克发生前存在顽固性左心衰竭或全心衰竭的症状体征。休克发生时心力衰竭表现明显。查超声心动图可助诊。治疗以强心利尿，减轻心脏负荷为主，适当应用一些其它正性肌力药物。

　　九 心脏直视手术后低排综合征

　　有长时间心肺分流和心肌切开史，心排血指数下降，外周血管阻力升高。正性肌力药物，补充血容量，体内气囊反搏等联合治疗可望奏效。