内踝下区域疼痛肿胀

　　1.外踝韧带损伤 外踝韧带包括腓距前韧带、腓跟韧带及腓距后韧带。

　　如前所述，外踝的腓骨小头较内踝长1cm左右，踝部扭伤时，很容易造成内翻位损伤，加之外侧韧带相对薄弱，所以临床上多见外侧韧带损伤。在外伤时的瞬间，视足的屈伸位置不同，3组韧带的受累亦不相同。如跖屈时以腓距前韧带损伤为多，背伸时则为腓距后韧带损伤，而中间位时以腓跟韧带损伤多见。

　　(1)腓距前韧带：足在正常承重时，腓距前韧带与距骨的长轴走行方向一致;当踝跖屈时，其走行方向与胫骨纵轴一致，并变得紧张，此时如受到内翻应力时，腓距前韧带即产生撕裂与完全性断裂。

　　(2)腓跟韧带：当踝关节处于跖屈，如内翻的应力进一步增加时，除产生腓距前韧带损伤外，还可以使腓跟韧带损伤。如果踝关节处于中立位，当踝关节极度内翻位时，则首先可产生腓跟韧带的损伤。腓跟韧带为外踝韧带中的主要结构，较为坚韧，当踝关节处功能位时，起限制足内翻的作用，因而一旦断裂则踝关节外侧间隙增宽。

　　(3)腓距后韧带：为外踝韧带中最强的一束，主要限制踝关节的过度背伸。腓距后韧带损伤主要因足超限内翻所致。

　　2.内踝韧带损伤 内踝韧带又名三角韧带，亦分为3束。前方为胫距前韧带，中为胫跟韧带和后方的胫距后韧带。此韧带分为深浅两层，十分坚韧，不易断裂。主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋。大多数情况下，内踝韧带损伤由外翻或外旋暴力所致。此种外力通常引起内踝和(或)外踝骨折。但如果暴力来得十分突然，亦可引起三角韧带断裂。其中单纯韧带断裂者少见，多并发有外踝骨折和(或)下胫腓关节分离。

　　3.下胫腓韧带损伤 下胫腓韧带位于下胫腓关节处，其韧带分为3部分：①前胫腓韧带：起自胫骨，斜向外上方，于腓骨前方为止。②胫腓骨间韧带：自胫骨下端外侧至腓骨下端内侧，实际上为骨间膜的延续，最为坚强。③后胫腓韧带：从胫骨下端后内侧至腓骨下端内侧。下胫腓韧带损伤主要因外翻及外旋暴力直接造成，临床上并非少见，但易漏诊;合并三角韧带断裂(伴或不伴外踝骨折)的下胫腓韧带损伤，一般是三角韧带先断裂，以致下胫腓韧带的张应力突然增加，一旦超过其最大限度，则引起断裂。

　　4.症状 踝关节急性韧带损伤大多有明确的外伤史。临床上可发现患者的外踝前下方肿胀和疼痛、局部出现压痛、皮下产生瘀斑，关节活动受限及跛行等。将足被动跖屈并内翻时疼痛加重，而背伸和外翻时可使疼痛减轻。当其完全断裂时，踝关节处于跖屈位时可使距骨产生向前的位移。内踝韧带损伤除有内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血青紫、足运动受限外，内踝后方踝管可有肿胀淤血;下胫腓韧带损伤时，症状与上述相似，但其疼痛、肿胀均在踝关节前方而不在侧面。

　　5.体征 外踝韧带损伤时，检查局部有明显压痛，以外踝下方韧带处最为明显，且多较局限，易与外踝骨折相区别;内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处;下胫腓韧带损伤压痛在踝关节前方。

　　6.特殊检查 外踝韧带损伤时，足被动内翻，受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧，强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大;内踝韧带损伤，强行外翻患足疼痛加剧，并可能出现韧带断裂处凹陷，固定小腿，前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象;下胫腓韧带损伤时，握住足跟作距骨侧向或旋转运动，可发现距骨活动范围增大。

　　明确的外伤史，外踝韧带损伤时，踝前方肿胀、疼痛、局部出现压痛，皮下淤斑，跛行等，内踝韧带损伤时，内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血、青紫、足运动受限，下胫腓韧带损伤时，症状与上述相似，但其疼痛，肿胀均在踝关节前方而不在侧面。

　　X线检查及应力摄片，可间接证实韧带损伤的存在，另外亦可行踝关节造影，亦可间接证实损伤的存在，MRI能够确定血肿的范围，辨明韧带的撕裂、断裂损伤的存在及程度。