肝肿大

　　一、病 史

　　病史往往能提供肝脏病的诊断线索，要注意了解有否传染病的接触史，接受血液制品史，旅居流行地区史，此有助于传染病与寄生虫病的诊断。药物或毒物接触史，可引起中毒性肝肿大。肝硬化患者既往常有肝炎、黄疽、慢性酒精中毒等病史。伴随肝区疼痛者多见于肝内炎症、急性肝淤血、肝内占位性病变，多为钝痛性，但肝癌的疼痛可相当剧烈。伴有发热常提示肝炎、肝脓肿、胆道感染、肝癌或其他急性传染病。血液病、结缔组织疾病等。病毒性或药物性肝炎伴有纳差。

　　二、体格检查

　　(一)病变范围

　　1、弥漫性肿大 由于普遍性肝脏病变所 致，见于各种肝炎J肪肝、肝淀粉样变性、肝瘀血、肝硬化、肝细胞癌、转移癌、胆管细胞癌。

　　2、局限性肿大 由于肝内占位性病变所致，见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤、肝包虫等。

　　(二)肝的硬度

　　正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软。肝脏中等硬见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、淤血性肝硬化、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性、梅毒肝等。

　　(三)肝的边缘和表面

　　慢性肝炎、淤血肝的边缘较钝，表面尚平滑，肝硬化的边缘锐利，表面呈结节状。

　　(四)压痛

　　急性肝炎、急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞 痛发作时压痛明显，细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈，主要为局限性压痛，肝癌常无明显的压痛，慢性肝炎时压痛较轻，肝硬化*肪肝、肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛。

　　(五)黄疽

　　病毒性肝炎、胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。

　　(六)消瘦

　　肝癌、肝硬化可伴明显消瘦。

　　(七)腹水

　　肝癌、肝硬化、急性、亚急性肝坏死、循环障碍等可见。

　　(八)蜘蛛德和月掌

　　见于慢性肝实质性病变。

　　(九)紫癫、牙龈出血等出、凝血功能异常

　　见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疽、血液病、钩端螺旋体病等。

　　三、实验室检查

　　(一)血液检查

　　细菌感染或阿米巴肝脓肿时白细胞增多，病毒性感染或脾功能亢进时白细胞减少。食管静脉破裂后、脾功能亢进或叶酸缺乏红细胞和血红蛋白减少。肝硬化、重症肝炎、长期阻塞性黄疽时肝脏蛋白合成障碍或弥散性血管内凝血引起凝血机制异常。病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒分离阳性而获诊断。钩端螺旋体病、梅毒、真菌病、吸虫病等均可检测血清中特异抗体，包虫病、吸虫病、结核等可做皮内试验。

　　(二)粪便检查

　　粪便中可找到虫卵或滋养体。

　　(三)十二指肠引流

　　对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助，引流液中可发现致病菌。

　　(四)肝功能试验

　　1、蛋白质代谢的试验

　　(1)血浆蛋白：清蛋白及前清蛋白可作为判断慢性肝病预后的一个指标;肝病若al球蛋增加反映病情较轻，减少常提示病情较重，肝则显著升高;p球蛋白增多常伴有脂类及脂蛋白的增多订球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，肝硬化时明显升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动性有关，甲胎蛋白阳性不是肝癌所独有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤。胃癌、胰腺癌、结肠癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。

　　(2)血清絮浊试验：脑磷脂胆固醇絮状试验(CCFT)是诊断急性肝炎、肝炎预后的指标，许多其他疾病亦可呈阳性及假阳性反应。硫酸锌浊度试验(Zn’I’I’)可鉴别肝炎及肝硬化，判断慢性肝炎及肝硬化的诊断及预后。蜃香草酚浊度试验(n’IT人不是特殊的肝功能试验，仅能反映肝细胞退行变性，但假阳性率高。以上几项试验有些虽被淘汰，但了解此知识仍有一定实际意义。

　　(3)氨耐量试验：此试验对判断肝硬化患者有无侧支循环形成有一定诊断价值，但有引起肝昏迷的危险。

　　2、糖类的试验 胰岛素抵抗试验是慢性肝病时糖代谢障碍的特征之一;肝细胞缺氧可阻断肝中半乳糖的代谢，这是肝病的特殊因素。

　　3、脂类代谢试验 血清磷脂测定对肝细胞性及梗阻性黄疽的鉴别有意义。

　　4、酶学的试验 是肝病临床上不可缺少的生化检查手段，对于发现肝胆疾病，阐明疾病过程的性质，明确病变的细胞内定位有重要意义。

　　(1)主要用于肝实质损害的酶类：①转氨酶类主要有谷草氨基转移酶GOT、谷丙氨基转移酶Gr和GOT同工酶。②腺着脱氨酶ADA，其优点为急性肝炎恢复期的诊断，协助诊断慢性肝病，区别肝细胞性黄疽和阻塞性黄疽。③谷氨酸脱氢酶GDH，可反映肝病活动性和严重程度。④淀粉酶，肝细胞急性坏死时血清淀粉酶升高，常与氨基转移酶升高相平行。

　　(2)主要用于诊断胆汁淤积的酶类：①碱性磷酸酶ALP，用于黄疽的鉴别，诊断肝内占位性病变和无黄疽的胆系病变。②Y一谷氨酸转移酶GGT，可筛选肝胆疾病，辅助诊断肝癌，鉴别阻塞性黄疽和肝细胞性黄疽，急性肝炎恢复期的诊断，慢性肝病活动性和预后的判断，诊断酒精性肝损害。

　　(3)用于诊断肝纤维化的酶：①单胺氧化酶WaD，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改变。②N一乙酸卡氨基葡萄糖昔酶有助于反映纤维化活性。③脯氨酸羟化酶PHO，其活性与进行性纤维化相平行。

　　(4)主要用于诊断肝肿瘤的酶：①5’核着酸磷酸二酯酶，此结合AFP和临床为诊断肝癌的 有效方法之一。②闪抗糜蛋白酶ACT，可作为 肝硬化尤其是肝癌的诊断手段之一。

　　5、胆红素和胆汁酸代谢的试验 血清胆红素测定可了解有无黄疽、黄疽的程度和演变过程，反映肝细胞损害程度和判断预后。尿液胆道阻塞的识别和黄疽的鉴别。血清胆汁酸可灵敏的早期发现轻度肝损害，可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。

　　6、色素的排泄试验 磺汉酞钠①SP用泄试验可反映肝血流量的多少及肝细胞功能的状态，此试验做为发现及判断肝病程度的一个灵敏指标。靛氰绿ICG排泄试验是检验肝功能最 好的、最有实用价值的染料，较BSP安全，在慢性肝病应用时优于BSP试验。

　　7、激素的代谢试验 在除外内分泌疾患或其他有关因素的情况下，测定血清、尿中激素或其他代谢产物，可以反映肝脏的功能状态。肝病时血清中T3降低，反Ts相应升高。

　　8、维生素的代谢试验 肝病时维生素代谢及与其相联系的一系列体内生化反应均可发生异常，检测体内的维素代谢状态，不仅对肝病患者的营养治疗具有指导意义，且有助于理解和认识肝病时各种临床表现的发生机制，在少数情况下，也可用于判断肝功能，协助诊断。肝病和阻塞性黄疽时维生素E吸收减少，血浆内浓度降低，但与肝病严重度不成比例。血转醇酮酶测定可反映体内维生素B;代谢状态。

　　9、药物转化功能的试验 药物转化功能和肝合成功能变化相一致，凡血浆清蛋白降低，凝血酶原时间延长注射维生素K无效者，其药物转化功能亦见减低，其敏感度高于血浆蛋白。胆红素和凝血酶原时间测定，与磺澳酞钠排泄。半乳糖清除试验相仿，但不如GPT和乳跺氰绿排泄试验。轻度肝损害者，药物转化功能试验仍在正常范围，中度以上或重度肝损害则呈减低，此时对判断肝病预后有帮助。

　　四、器械检查

　　(一)超声检查

　　超声在肝胆疾病的诊断上可用于测量肝脾 及胆囊位置、大小、形态以及观察肝静脉*静脉及其分支的变化;确定肝胆疾病的性质、部位 和范围，证实临床印象诊断和解决特殊问题;可在超声探查的指引下进行经皮经肝穿刺胆道造影和引流，肝穿刺活体组织检查;对已确诊的肝 胆疾病进行治疗随诊观察;进一步验证核素检查的结果，确定病变性质和深度，肝胆疾病与周邻脏器的关系。B超检查对肝内占位性病变的诊断意义较大，直径超过Icm的占位性病变可以被检出。

　　(二)X线检查

　　1、胸透 可确定右隔的位置、形状及运动。

　　2、胃肠钡餐 能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有助。

　　3、胆囊或胆管造影 对胆囊病变或胆道 梗阻有诊断价值，但不适于黄疸患者，此时须做经皮经肝穿刺胆管造影术以明确有无结石或肿瘤性梗阻，其对胆管病变影像的清晰度较内镜逆行胰胆管造影术为好 但凝血酶原时间明显延长时禁忌。十二指肠纤维内镜进行逆行胆管造影的效果和经皮穿刺者相似。

　　(三)CT与MRI

　　对肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的诊断，MRI不如 CT，但对肝囊肿、肝血管瘤的诊断 MRI优于CT。

　　(四)放射性核素扫描

　　可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况，可显示肝脏的大小、位置、形态，主要用于诊断肝内占位性病变，血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积还是肝外梗阻性黄疽。较X线肝胆造影为优。

　　(五)腹腔镜检查

　　对各种肝病的诊断与鉴别诊断有一定的帮助，用于确诊肝炎、肝炎病期、肝炎并发症;肝硬化的原因、性质、程度;肿瘤的性质、部位、程度;决定是否须剖腹探查，以及肿瘤能否切除;对鉴别肝外梗阻和肝内胆汁淤积亦有一定帮助。

　　(六)肝血管造影

　　有牌门静脉造影、肝静脉造影、肝动脉造影、经脐静脉门脉造影等方法。脾门静脉造影可了解门静脉系统梗阻情况和测定门静脉压力。肝静脉造影可了解肝静脉的梗阻情况。肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性和切除范围的估计有一定的帮助。MRI可取代部分侵人性的血管造影检查。

　　(七)肝血流图

　　是一种无损伤性检查肝脏和血管功能的一种方法，通过测定肝区组织对高频电流的阻抗变化，以反映肝脏的血液循环状态，并藉以判断肝脏功能及病理变化，诊断和了解疾病的演变。预后和转归，肝血流图对病因虽无特异性，但对肝脏病变程度的反映具有意义，对慢性肝炎、肝硬化、早期门脉高压J心源性肝淤血的判断、肝癌的诊断和定位都有一定的价值。

　　(八)肝穿刺活体组织检查

　　其适应证是原因未明的肝肿大，对明确诊断移断疗效和预后，了解各种肝病的演变过程，提供了可靠的科学依据。在重度黄疽、腹水

　　或凝血障碍时则为禁忌。