贫血

　　一、病 史

　　确切的病史可为贫血的诊断提供重要线索，应全面、详尽而有重点地询问。

　　1.贫血表现 贫血症状表现涉及全身各个器官系统。应注意起病急缓、发展过程及其特征性表现。如急性再生障碍性贫血常起病较急，贫血进行性加重、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血、慢性溶血性贫血则常起病缓慢，病程服。急性溶血起病急骤，寒战高热，肌肉酸痛，可伴酱油色尿。巨幼细胞贫血常有口舌炎及灼痛。贫血伴有异嗜解或有咽下困难及胸骨后疼痛，应想到缺铁性贫血。贫血伴有出血及发热或感染，多见于急性再生障碍性贫血、白血病和恶性组织细胞病等。

　　2.致病因素 贫血的致病因素很多，应着重注意询问出血、感染、营养、饮食与用药情况。射线及化学毒物接触史、育龄妇女妊娠、分娩及哺乳情况等。如消化性溃疡、胃癌、痔、月经较多等出血易被忽视。某些人群应注意钩虫、综虫等感染。婴幼儿、生长发育期、育龄妇女及老年人易患营养不良。胃肠手术后可有吸收障碍。G6PD缺乏流行区要注意服新鲜蚕豆史和伯氨隆、磺胺、解热镇痛药应用史。氯霉素、细胞毒药物应用史。射线及有毒化学品接触史等。

　　3.原发疾病 贫血常为某些疾病的症状表现或并发症。要注意有无引起贫血的慢性感染、恶性肿瘤、慢性肝、肾或内分泌疾病、自身免疫性疾病、风湿病等。应警惕严重贫血表现掩盖不典型的原发疾病表现。

　　4.遗传因素 许多溶血性贫血属先天性遗传性疾患。应注意询问家族史、双亲是否近亲结婚、祖籍何方，生后或幼年即有贫血或间歇性黄疽等。

　　5.治疗反应 就诊时已进行过常用抗贫血药物者，要注意了解其治疗反应。缺铁性贫血对铁剂，营养性巨幼细胞贫血对维生素B;卜叶酸治疗多有良好疗效。而恶性肿瘤、慢性肝肾及内分泌疾病或再生障碍性贫血则无疗效。

　　二、体格检查

　　(一)一般状况

　　患者的发育、营养、表情、血压及体温等，均可为贫血诊断提供线索。如幼年发育迟缓常见于遗传性溶血性贫血。恶性肿瘤患者一般情况差，常呈恶病质。消瘦及下垂部位水肿提示营养不良性贫血。血压增高伴有面部或周身水肿见于肾脏疾病。表情淡漠、反应迟钝和面部水肿提示甲状腺功能减退。贫血严重者可有低热。高热往往系原发病或并发感染所致，急性溶血也可见高热。

　　(二)特殊体征

　　可为明确贫血性质提供重要依据。

　　1.皮肤、巩膜材 甲与舌 皮肤、巩膜黄疽是溶血性贫血的重要体征之一，常呈浅柠檬色，急性溶血者可较深，新生儿溶血性贫血黄疽严重，并有核黄疽的神经系统症状。皮肤淤点淤斑提示白血病、再生障碍性贫血或出血明显已有贫血的血小板减少性紫癫等。下肢踝部内侧或外侧慢性溃疡要想到慢性溶血性贫血如遗传性球形红细胞增多症、镰状细胞贫血等。蜘蛛儒、肝掌提示肝病。指甲扁平或凹陷常见于缺铁性贫血。舌乳头萎缩、舌质淡而光滑见于营养性贫血和巨幼细胞贫血、缺铁性贫血。巨幼细胞贫血者舌质可呈维红色，常伴有疼痛。

　　2.面容、骨骼 重型地中海贫血由于骨髓舢亢进而出现颅骨增厚，额部隆起，鼻梁塌陷，眼皮水肿的特殊面容。胸骨压痛提示白血病或溶血性贫血。肋骨、脊柱、额骨等多部位骨骼疼痛及压痛要考虑多发性骨髓瘤、骨转移癌及白血病。

　　3.淋巴结、脾肿大 贫血伴有明显局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性淋巴瘤、急性或慢性淋巴细胞白血病，恶性组织细胞病等。伴轻、中度脾肿大要考虑溶血性贫血、恶性淋巴瘤、肝硬化、寄生虫感染。如脾明显肿大常为慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化。慢性淋巴细胞白血病牌大常不如慢性粒细胞性白血病者明显，早期可无脾肿大，但也有少数病例以显著脾肿大为独特表现者。对于某些疾病，阴性体征也有诊断意义，如一位贫血病人虽有全血细胞减少，若发现淋巴结及脾肿大，即不再考虑原发性再生障碍性贫血。

　　(三)神经系统表现

　　维生素Bl。缺乏引起的巨幼细胞贫血，可有末梢神经炎和脊髓后束和侧索联合变性，出现触觉、位置和震颤感觉减退或消失，行动不便。

　　三、实验室检查

　　实验室检查是确定贫血的存在及其程度，明确贫血性质与病因的重要方法。

　　(一)一般血液学检查

　　1.血常规 按传统要求，其内容包括红细胞计数、血红蛋白含量、白细胞计数及其分类。其结果不但能确定贫血的有无及贫血程度，还可估算贫血的形态学类型。正细胞正色素性贫血，红细胞计数每微升百万数与血红蛋白量每分升克数之比为33-34：1。如这一比例明显减低或增高，分别提示大红细胞性或小细胞低色素性贫血。

　　2.血小板计数 可以配合血常规，为贫血的诊断提供重要依据(表8-1-1)

　　3.红细胞指数测定 红细胞平均体积(MCVL红细胞平均血红蛋白量(MCH)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHCX可用以进行贫血的形态学分类，有助于推断贫血的病因(表8—1—2)。

　　贫血诊断的提示意义

　　贫血，白细 缺铁性贫血、纯红再生障碍性贫血。胞、血小板 溶血性贫血、铁粒幼细胞贫血、巨幼细计数正常 胞贫血、继发性贫血

　　贫血，白细PN’II、Es综合征(自体免疫性溶血胞或血小板 性贫血合并血小板减少L巨幼细胞贫计数减少 血JllP并发失血性贫血贫血，白细“再障、PNH、急性白血病、MDS、恶组。胞和血小板 脾功能亢进、巨幼细胞贫血、骨转移计数减少 癌、急性造血停滞贫血，白细 白血病、骨髓纤维化、新生儿溶血。胞增多、失血性贫血。

　　4.网织红细胞计数 能反映红系造血的活跃程度，对判断贫血性质有一定参考价值。其正常值范围0.005-0.15(0.5%-1.5%);对严重贫血患者，观察其绝对值更有意义。其正常值范围(24~84)X10(2.4-8.4万/k)。明显增高见于溶血性贫血(急性溶血发作后)急性失血性贫血、巨幼细胞贫血叶酸及或维生素B;。治疗后、缺铁性贫血铁剂治疗后;轻度增高见于慢性溶血性贫血缓解期、骨髓纤维化、脾切除术后。计数减低甚至缺如常提示骨髓造血功能衰竭，如再生障碍性贫血、纯红再生障碍性贫血、急性造血停滞、骨髓病性贫血。而缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗前，继发性贫血和一部分慢性再生障碍性贫血，网织红细胞计数可以正常。

　　表8-1-2 贫血的形态

　　类型 MCV(fl) mchpg　　 Mchc(g/L) 　　　　　　　　　　病因

　　正细胞正色素性贫血　　 80~95 26~32 320~360 　急性失血性贫血，溶血性贫血，再生障碍性贫血

　　大细胞正色素性贫血　　 >95 <32 320~360 　 巨幼细胞贫血，急性溶血性贫血，肝病性贫血

　　小细胞低色素性贫血　　 >80 <26 <300 　 缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血，地中海贫血、慢性感染

　　正细胞正色素性贫血　　80-95 26-32 320-360 急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血

　　大细胞正色素性贫血　　>%>32 3m-360 　 巨幼细胞贫血、急性溶血性贫血、肝病性贫血

　　小细胞低色素性贫血　　

　　5.血涂片观察红细胞形态 此项检查在传统的血常规项目中已经包容，即在白细胞分类计数的同时，应该注意了解红细胞形态。现今在部分医疗单位当白细胞计数正常时，已不再把涂片列为常规检查，用全自动血细胞分析仪者亦然。故而，这里将血涂片检查作为独立项目来突出加以强调。红细胞形态包括其大小、异形、染色深浅改变及其内含物等，均有其相应临床意义(表8-l-3)

　　6.血细胞自动分析 目前大多数血细胞自动分析仪是依据库尔特(Coulter)原理即电阻法研制的，根据细胞悬液中的悬浮颗粒所形成的脉冲数目进行细胞计数，并以脉冲的不同振幅反映体积大小，借以进行白细胞分类。将血细胞所形成的脉冲输人通道分析器还可给出直方图(细胞容量分布曲线)供临床诊断时参考。检测报告中有关红细胞、血小板及白细胞计数，血液指数等参数的临床意义与传统检测方法者相同。应注意白细胞的分类计数是经专用稀释液处理后(破坏红细胞并使白细胞的部分细胞膜破坏，致胞质流出)按各类白细胞的体积大小而非按细胞形态特点来划分的，三分类机型的参数LY(淋巴细胞XMO(单核细胞)和GR(粒细胞)等报告数值，仅反映白细胞分类正常时的情况。当有异常时，它们实际上是各自代表了一定体积范围内的细胞群：LY包括淋巴及异形淋巴细胞规O包括单核、幼稚母细胞、早幼粒、断，如缺铁性贫血与轻型地中海贫血的鉴别。中幼粒、幼淋、幼单及浆细胞;GR包括嗜酸性、两者虽都属小细胞低色素性贫血，但缺铁性贫嗜碱性、杆状及分叶核粒细胞等。要结合血涂 血的红细胞体积分布宽度多增高而轻型地中海片进行对照分析，以明确其与贫血性质的关系。贫血者多正常。说明前者的红细胞有小细胞不另外，红细胞体积分布宽度(RDW)是反映外周 均一性，后者有小细胞均一性的特征。随着血血红细胞异质性的参数，一般以受检红细胞大 细胞自动分析仪的日益广泛应用与深人研究，小的变异系数来表示。它有利于贫血类型的诊 将能进一步提高其临床应用价值。

　　表吕一1-3 红细胞形态异常及其临床意义

　　异常类别 异常内容 临床意义

　　大红细胞，正色素性 巨幼细胞贫血、肝病性贫血’

　　大小不等屏形 造血紊乱严重贫血形态变化 球形红细胞 遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血(温抗体型) 椭圆形红细胞 遗传性椭圆形红细胞增多症、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化、MDS 口形红细胞 遗传性口形红细胞增多症 靶形红细胞 地中海贫血、某些血红蛋白病、肝病性贫血 镰状红细胞 镰状细胞贫血

　　棘形红细胞 肝病、脾切除、无p脂蛋白血症

　　泪滴状红细胞 骨髓纤维化、骨髓无效造血

　　破碎红细胞 DIC、血栓性血小板减少性紫癫血浆置换术后、心脏大管手术后。铅中毒、病态造血、MDS

　　内含物 嗜碱性点彩 牌切除、某些严重贫血、病态造血、MDS、溶血性贫血

　　Howell-Jolly小体及Cabot寄生虫 疟原虫感染、黑热病

　　7.骨髓检查 骨髓象检查对了解贫血发 饱和度低于 15%。铁结合力明显升高，常在生机理，揭示贫血的原因至关重要。检查时要64.4umoi/L(360ug/dl)以上。铁利用障碍者注意骨髓造血组织的增生情况，各系细胞的比血清铁及铁饱和度增高(两者的正常值范围分例，细胞形态有无异常，可染色铁的含量和铁粒 别为20.6umol/L+9.0u,ol/L土0.35 0.15)而幼细胞的多少及铁小粒的分布状态，有无寄生铁结合力正常或减低(正常值15~200ug/L土虫等。骨髓穿刺多次不能满意取得标本而呈5.4人血清铁蛋白测定(放兔法减低“干抽”时，应疑及骨髓纤维化等情况，要作骨髓 于12ndL(正常值男性15-200 ML，女性活检。12-150ug/L提示体内贮存铁耗竭，支持缺

　　(二)特殊血液学检查

　　铁性贫血的诊断。铁动力学检查可以帮助了解

　　1.铁代谢检查 血清铁、铁结合力和铁饱 某些贫血的造血情况，有条件者必要时可进行和度测定，用以鉴别缺铁性贫血和铁利用障碍 检查，供临床诊断时参考。性贫血。缺铁性贫血的血清铁和铁饱和度均

　　2.血清叶酸、维生素B;。浓度测定 血清显减低，血清铁低于，铁 叶酸浓度<3 dL，表明叶酸缺乏。红细胞内叶酸含量测定因不受叶酸摄人情况的影响，结果更为可靠(正常参考值150~500ug/L)，若<100pg/L，表示叶酸缺乏。血清维生素Bl。浓度<90以ug/L，表示维生素民。缺乏。

　　3.红系祖细胞体外培养 在红系造血功能低下的患者，如再生障碍性贫血、纯红再生障碍性贫血，其红系早期定向干细胞集落(BFU-E)晚期红系祖细胞形成集落BFU-E产率均明显减低，BFU工更明显。

　　4.溶血性贫血的病因检查 溶血性贫血病因复杂，检验项目繁多，应根据临床情况有步骤、有针对性地选择必要的检查项目，以明确溶血的病因诊断。溶血性贫血的诊断筛选试验见表8-l-4，溶血性贫血病因学或类型诊断的检查步骤见图8-1-1.

　　5.红细胞寿命测定 通常采用’‘Cr标志红细胞来测定红细胞寿命。床上一般以’‘Crgl细胞T/ 22 d为正常下限。溶血性贫血的红细胞半衰期明显缩短。

　　四、器械检查

　　1.骨髓Y显像 反映骨髓造血的分布及造血功能。若在正常造血部位的放射物质摄取低下或缺失，表示造血功能减退，见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化等。如丁显像显示末梢骨髓扩张，正常情况下放射物质分布的部位也有显影，表示骨髓造血功能旺盛，常为溶血性贫血。骨髓增生性疾病等。

　　2.其他器械检查 主要用于寻求贫血的病因或继发性症状性贫血的原发疾病。如内镜检查及胃肠造影检查诊断消化道肿瘤或其他一些消化道出血的原因。骨骼X线片辅助诊断多发性骨髓瘤及骨转移癌。CT、超声等检查多脏器、多部位淋巴结病变等。

　　表8-1-4 溶血性贫血的诊断筛选试验

　　疾 病”试 验 结 果

　　遗传性球形红细胞增多症 红细胞渗透脆性试验 常增高

　　加温孵育后渗透脆性试验 增高，适用于轻症患者

　　自身溶血试验及纠正试验 加重，加葡萄糖和ATP均纠正

　　G6PD缺乏所致溶血性贫血

　　G6PD酶活性测定 降低

　　血红蛋白病

　　。地中海贫血 醋酸纤维薄膜电泳 在血红蛋白 A前方出现血红蛋白 H区

　　带或血红蛋白Bans区带

　　民地中海贫血 醋酸纤维薄膜电泳 血红蛋白马区带明显，定量>0.m

　　血红蛋白F定量* 碱变性法)>0.m，重型可达0.30-0.090%

　　阳性

　　不稳定血红蛋白病 红细胞包涵体试验 增多，可达10%-20%

　　异常血红蛋白病 醋酸纤维薄膜电泳 在血红蛋白 A后面出现血红蛋白 D、E。C.S等异常区带

　　免疫性溶血性贫血

　　自身免疫性溶血性贫血Coombs试验 阳性

　　阵发性寒冷性血红蛋白尿 冷溶血反应 阳性

　　阵发性睡眠性血红蛋白尿 酸溶血试验 阳性