瘢痕的皮肤外科治疗

　　瘢痕是最常见的皮肤良性肿物之一，它不仅影响外观，还会造成患者心理障碍，而且会因痛痒等症状严重影响患者的生活质量。患者到皮肤科最常求治的是增生性瘢痕与瘢痕疙瘩，以及痤疮后瘢痕，故此本文就这几种瘢痕的治疗予以较详细的讨论。

　　1、增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的治疗

　　增生性瘢痕与瘢痕疙瘩虽然有很多相似之处，但是从发生机制到疗效预后不尽相同，故此两者的鉴别诊断对于皮肤外科医师非常重要。增生性瘢痕是指外伤后沿伤口形成的隆起性瘢痕，通常不会显著超出伤口区域，虽然早期可以表现为瘢痕疙瘩样鲜亮红色和痛痒等症状，但是手术1年后一般会呈现萎缩，色泽变暗，甚至成为皮色，症状也逐渐减轻或消失。一般来讲增生性瘢痕治疗效果较好。瘢痕疙瘩在黑人、西班牙人及亚洲黄种人中高发，

　　其特点为：

　　①发生诱因通常不明，或发生前局部曾有轻微损伤和炎症反应，诸如蚊虫叮咬、毛囊炎、痤疮、水痘等；

　　②好发于颈、胸背、耳垂，累及范围多远远超过原先损伤的部位；

　　③皮损持续生长，皮损表面常表现为鲜亮红色；

　　④痛痒等症状明显。总体说瘢痕疙瘩治疗复发率较高。

　　治疗增生性瘢痕与瘢痕疙瘩常用的措施包括：皮损内皮质类固醇激素注射、冷冻、激光治疗、手术切除、放疗、硅胶膜制品贴敷、外用咪喹莫特和多磺酸粘多糖等药物。还有一些药物被证明有一定疗效，但是由于缺乏基于循证医学的验证，或是由于药物本身的局限性，没有被广泛采用，包括：5-Fu、博来霉素、维甲酸、钙通道阻断剂、丝裂霉素C、干扰素-α2b等。

　　1.1皮损内皮质类固醇激素注射：这是迄今为止应用最广泛的治疗方法，据统计治疗后复发率为50%[1]。在欧美国家曲安缩松注射液最常用，依据皮损大小选择浓度10～40mg/ml。通常需要多次局封注射，间隔时间为1个月，如果皮损较大，每次可以适当增加浓度。在国内由于药物品种的限制，最常用的是长短效丙酸倍他米松混合制剂。每次注射一支，如果皮损面积大，可以加入适当量利多卡因稀释，注射间隔时间是4周，通常3～4次为一个疗程。激素注射有助于软化瘢痕和减轻症状，效果理想时瘢痕显著萎缩，但是无法恢复正常外观。激素局封可能发生的副作用有组织萎缩、色素沉着或减退、毛细血管扩张等。由于激素局部注射会有一定量系统吸收，所以该方法不适用于较大的瘢痕，必须加以总量控制。

　　1.2冷冻治疗：研究认为冷冻能够改善真皮胶原的合成，使瘢痕胶原恢复正常。冷冻治疗只适合于较小的瘢痕，过度使用会造成创面愈合延迟、疼痛和色素沉着显著。单纯冷冻治疗瘢痕时比常规冷冻治疗频率要高，可以数天冷冻一次。近年主张在激素局部注射之前进行冷冻治疗，一方面可以发挥冷冻的治疗效果，另一方面冷冻造成的组织肿胀有利于激素的注射、浸润和吸收。

　　1.3手术治疗：手术仅是一种塑形手段，它必须与其它治疗结合使用，否则复发率几乎为100%，而且复发瘢痕显得更为严重。换言之，绝大多数治疗方法有一定预防瘢痕的作用，对于肥厚成熟的瘢痕往往效果很差，手术切除瘢痕可以为其它治疗方法创造预防瘢痕的机会，同时通过减张缝合和皮肤精良对合也能起到预防瘢痕的作用。手术过程中要注意尽量减少对手术切缘的破坏，尽量不要使用电切电凝设备，必须止血彻底；缝合时注意皮下减张缝合，不留死腔；皮肤对合要保持外翻整齐，不能有张力。手术后可以选择放疗、局部激素注射等后续治疗。

　　1.4放疗：放疗是手术的好搭档，一般在手术后实施。过去常采用浅层X线照射，直线加速器电子束照射比前者更容易控制照射的深度和强度，所以成为目前的主流技术。研究证实放疗应在手术后24h内实施，连续5次左右，平均5年治愈率为80%。有几点值得注意：①放疗会造成局部红肿痛及闭合延迟，所以术后护理要到位，而且适当推迟拆线时间；②放疗是有总剂量限制的，对于一处皮损而言要累记每次治疗的射线剂量，如果达到上限就不能再放疗了。所以说，目前不主张直接放疗瘢痕，要把有限的放疗剂量用在刀刃上，即手术后预防瘢痕形成，随意浪费剂量可能给患者造成终身遗憾；③放疗时医疗人员的具体操作，尤其是模具的摆放会直接影响到疗效，所以必须加强操作人员的责任心。虽然放疗的效果比较明确，但是近来有学者坚持认为良性肿物不应实施放疗。

　　1.5激光治疗：事实证明CO2激光和氩激光烧灼治疗瘢痕复发率高达99%。目前认为585nm脉冲染料激光照射瘢痕有一定疗效，建议与激素局封配合使用。也有人尝试Nd:YAG激光治疗，虽然初步研究结果乐观，但是还需进一步深入研究。

　　1.6硅胶膜制品：硅胶膜外敷是一种无创预防瘢痕的方法，所以目前被广泛应用。据认为外敷硅胶膜有助于皮肤组织水合作用，能够软化已形成的瘢痕，可以减轻红肿、痛痒等炎症反应，进而发挥预防瘢痕的作用。一般要求伤后早期就使用硅胶膜制品，每天外敷12h以上。硅胶膜制品需定期清洗，但可以反复应用直至失去粘性，再更换新品。对于硅胶膜制品的疗效文献报道差异很大，最高者达到70%～80%有效率，也有研究认为硅胶膜制品的作用机制等同于封包，总体说来尚缺乏随机对照临床观察试验的客观数据。

　　1.7其它药物

　　1.7.1咪喹莫特乳膏：它可以诱导产生多种炎症因子。TNF-α被认为能够抑制成纤维母细胞胶原的合成，这可能是外用咪喹莫特治疗瘢痕的机制。目前研究认为外用该药8周有一定疗效，但是相关数据随访时间都比较短，而且该药有一定的局部刺激作用。

　　1.7.25-Fu：它具有抑制DNA合成的作用。相比其毒副作用，该药的治疗效果并不突出，所以没有被广泛使用。该药外用易引起溃疡和色素沉着，局部注射有引发贫血、血小板和白细胞减少的可能。

　　1.7.3博来霉素：该药是一种化疗药，在细胞水平有多个作用靶点。由于考虑到毒副作用，该药很少被临床使用。