瘢痕的皮肤外科治疗

　　1.7.4干扰素α-2b：它能够调节生长因子的活性，具有抗增生和抗纤维化的作用。既往曾有人尝试外用干扰素药膏和局部注射干扰素治疗瘢痕，但是效果不十分理想。

　　1.7.5苯磺酸粘多糖及相关肝素钠、透明质酸混合药物：该类药物的核心成分是肝素钠和透明质酸，外用经透皮吸收后可以在皮肤层次内发挥肝素钠和透明质酸的作用。肝素钠有促进血液循环增加代谢的作用，而透明质酸被认为在伤口愈合早期发挥重要作用，所以从理论上讲该药具有一定预防瘢痕发生的作用。由于该药外用副作用较小，而且剂型有助于发挥封包作用，所以目前在临床上广泛使用，通常拆线后就开始外涂，每日2次，涂时应反复揉搓促进吸收，连续应用半年以上。

　　增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的治疗方法很多，但是还没有一种被公认为治疗金标准，故此在临床上通常采取多种方法联合序贯应用。在选择治疗方法前要充分评估患者的病情、需求及客观状态。常采取的治疗路径如下：如果患者初次求治，皮损不大、症状明显且一般状况良好，就可以选择冷冻加激素局封治疗；如果无效，再考虑手术加放疗，倘若患者不宜放疗，也可以在术后配合激素局封等其它措施；局封或手术放疗之后，局部需要加压包扎配合硅胶膜制品外敷，也可以外涂苯磺酸粘多糖、干扰素凝胶等药物。总之增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的治疗对于皮肤科医师是一项挑战，也需要患者的密切配合。

　　2、痤疮瘢痕的治疗

　　痤疮瘢痕是瘢痕治疗的又一个热门话题，不仅因为它常见，而且因为它让皮肤科医师感到非常棘手。探讨痤疮瘢痕的治疗，首先要明确它的分级和分类。痤疮瘢痕分级分类的方法很多，下面以一种为例探讨治疗方法。可将痤疮瘢痕分为斑片型、轻度、中度和重度。斑片型是指既不突出，也不萎缩的明显色斑，色斑既可以表现为红斑，也可以表现为色素沉着或色素减退；轻度痤疮瘢痕：指在1250px以外无法辨认的瘢痕，不会妨碍社交活动。这类瘢痕很容易通过化妆手段遮掩；中度痤疮瘢痕：在1250px距离处可以清晰看到，可以是萎缩性瘢痕，也可以是增生性瘢痕。如果是萎缩性瘢痕，当伸展皮肤时可以变平。这种瘢痕因为容易看到，化妆遮掩效果也不好，所以有可能给患者造成社交心理障碍；重度痤疮瘢痕：在1250px以外能清晰看到，各种化妆手段都不能掩盖，对患者的心理会有极大损害。重度的萎缩性瘢痕无法展平。

　　根据痤疮瘢痕形态又可将其分为斑片型、丘疹型、瘢痕疙瘩型、碾压弧形凹陷型（rolling）、冰锥型、箱式凹陷型（Boxcar）、搭桥型和隧道型。

　　斑片型痤疮瘢痕的治疗：红色斑片型瘢痕在病理上只累及表皮和真皮浅层，通常伴有炎症反应，治疗可以选择治疗血管疾患的激光，必要时配合使用抑制炎症的药物；色素沉着斑片型瘢痕可以选择维甲酸、氢醌霜、壬二酸等药物外用，轻度化学剥脱术也有一定效果。对于治疗效果不好的病例，还可以尝试治疗色素疾患的激光，但是有加重色素沉着的风险。色素减退斑片型瘢痕治疗效果较差，可以借鉴白癜风治疗。有报道磨削、微针、细针电灼治疗有一定效果。

　　轻度痤疮瘢痕的治疗：对于瘢痕较少的患者，萎缩性瘢痕可以选择胶原、透明质酸填充注射治疗。还可以选择一种自体血液注射激光治疗方法，对萎缩和增生性瘢痕都有疗效。具体步骤是用1ml注射器取静脉血，然后立即注射入瘢痕中，使其肿胀，再用治疗血管疾患的激光低能量照射，破坏瘢痕组织[3]。这种自体血液注射仿佛在瘢痕处人为制造了一个血管瘤。激光照射除破坏瘢痕作用外，其热效应还有助于胶原重塑。

　　对于瘢痕较多的患者，首先可以选择微晶磨削。微晶磨削损伤小、安全系数高，但是只对表皮浅层有疗效，故而只适用于轻度痤疮瘢痕。其次可以选择皮肤针刺疗法，又叫胶原诱导疗法。其原理是通过针刺手段造成真皮层损伤，继而诱发新胶原合成。过去常利用细针头治疗，治疗深浅对于操作者是一个极大考验。近年法国、韩国相继推出专用器械--微针（Microneedle），通过型号将针的大小和深浅都固定下来，再配以滚轴，非常方便使用。针刺疗法不适用于眼周和鼻部。最后，还可以选择非热蚀性激光。该类激光是由二极管发生，常用波长为1320、1450、1540nm，属于中波红外线。这类激光的特点是对表皮没有作用，标靶是真皮中的水分，只对真皮胶原有破坏和促进重建的作用。

　　中度痤疮瘢痕的治疗：如果瘢痕较少，可以选择瘢痕下针挑游离、自体血液注射结合激光治疗、非热蚀性激光治疗、治疗血管疾患的激光以及皮肤针刺。皮下剥离是指用细针从瘢痕外缘刺向瘢痕底部，挑断瘢痕与基底的纤维连接，使瘢痕难以维持形态。该方法会造成少量出血和小血肿，这种体积效应对于萎缩性瘢痕是有利的，而且还可以促进真皮胶原合成。

　　瘢痕较多时，需要根据瘢痕类型进行选择治疗方法。对于萎缩性瘢痕，可以选择热蚀激光进行磨削换肤。常用热蚀磨削激光包括脉冲CO2激光、铒激光。近来机械磨削又重新被应用于中度瘢痕治疗。另外射频技术也可以发挥热蚀磨削效果。近年来点阵激光问世，其对萎缩性瘢痕的治疗效果得到医师和患者的公认，目前没有广泛应用主要局限于价格因素。除此以外深度化学剥脱也被认为有效，但是风险大，尤其对于亚洲黄种人群。针对增生性瘢痕，过去常采用激素局部注射或细胞毒药物局封。所用细胞毒药物有5-Fu（50mg/ml）和博来霉素，它们也可以与激素合用。注射时每次少于1ml，每点大约0.1～0.3ml。治疗前还可尝试进行冷冻。曾有文献报道治疗血管疾患的激光对于肥厚性瘢痕有一定疗效，外用咪喹莫特、局部注射维拉帕米（2.5mg/ml，0.5～2ml/次）也可以治疗增生性瘢痕。

　　重度痤疮瘢痕的治疗：重度痤疮萎缩性瘢痕，尤其是箱式凹陷型和冰锥型瘢痕需要进行切除，一般采用环钻，必要时实施美容手术、减张缝合。也有人选择局部深度化学剥脱及CO2激光烧灼。如果萎缩性瘢痕过于广泛，就会表现为面部局部萎缩，在处理瘢痕的同时，实施脂肪移植填充注射是一个恢复整体容貌的好方法。对于重度增生性瘢痕，可以考虑激素局封治疗，对少数相对孤立的皮损必要时采用手术方法治疗。

　　以上只是逐一介绍了各种痤疮瘢痕的治疗方法，临床实际工作中，患者的皮损千变万化，各种时期、各种类型的瘢痕会同时存在，所以治疗也要采取一种多方法联合序贯治疗的理念。痤疮治疗顺序是先重型后轻型，治疗方法选择顺序是先有创再无创，还要注意治疗护理并重。