尿路结石与震波碎石（ESWL）基本知识

夏日是尿路结石的高发季节。世界上第一台体外冲击波碎石机于1980年为首例肾结石患者成功进行了治疗，标志着治疗尿石症的划时代创举。体外冲击波碎石术（ESWL）迄今已成为治疗泌尿系统结石的首选方法。ESWL是利用体外产生的冲击波能量经聚焦后定位于体内结石，经反复冲击而将结石粉碎，使碎裂的结石经尿道随尿液排出体外。由于泌尿系统结石的再生率在百分之七十以上，所以体外冲击波碎石术是治疗泌尿系统结石方法中可重复、损伤最小、最有效、最安全的治疗方法。

ESWL原理

体外冲击波碎石的原理是通过电容高压放电，在水介质中产生冲击波，经过反射聚焦将能量汇集成为一能量焦点区域，将这一焦点对准体内结石反复冲击，进而达到使结石碎裂成细小颗粒，随尿液排出体外。结石的粉碎依结石的成分、体积、结构的不同而有差异。到目前为止，无论哪种形式产生的冲击波源，其碎石机理几乎是相似的，其粉碎有三个阶段：1.结石前面直接受入射冲击波的表层剥脱性破坏。2.结石内部的层状剥离性破坏。3.结石后面受冲击波出波位置的剥脱性破坏。碎石机的冲击波波源主要有液电式、压电式和电磁式三种。由于液电式冲击波聚焦准确、效果好，在世界各地运行的碎石机仍以液电式居多。在进行体外冲击波碎石治疗时，精确的定位可以确保提高治疗效果。定位系统分为：X光影像定位、B超影像定位、X线和B超双定位。

ESWL适应症

肾结石：单个结石≤2cm；结石2~3cm，碎石前可留置双J管；铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术（PCNL）+体外冲击波碎石术（ESWL）+经尿道输尿管镜取石术（URS）；肾下盏结石≤1cm；难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）<1.5cm；孤立肾结石>1.5cm，术前放置双J管。

输尿管结石<1cm。

膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。

尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。

绝对禁忌症

结石远端尿路梗阻。

基质结石。

肾盏憩室结石。

相对禁忌证

肾下盏结石>2cm。

肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。

患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。

患者结石嵌顿。

伴有不能治愈的出血性疾病。

心、肝功能严重不全。

血肌酐≥265μmol/L。

传染性疾病活动期。

糖尿病未控制。

妊娠期。

未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。

操作步骤

体位：肾及近段输尿管结石取仰卧位；远端输尿管结石取俯卧位；膀胱结石取俯卧位或半坐位；尿道结石取半坐位；儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。

定位：阳性结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。

工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压8~14kV，轰击次数<3000次。

实时间断X线或B超显示器观察碎石情况。

术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。

注意事项

术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影（IVU）及B超检查，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。

感染性结石或合并尿路感染，先控制感染，再碎石。

双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。

复碎石时间>1周，ESWL治疗≤3次。

术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。

结石分析，制定预防复发的方案。

定期复查，直至结石排空。

并发症及其处理

血尿：通常无须处理。

绞痛：解痉，应用止痛药。

发热：静脉用抗生素，注意尿路梗阻，积极处理。

石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术（PCN）等，解除梗阻，保护肾功能。

急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。

消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。

皮肤瘀斑、尿潴留等，无须特殊处理或做对症处理。