尿结石:24h尿液如何收集与保存

尿液的成分与结石的形成密切相关，当尿液的成分发生变化时，在尿液中就可能有结石的形成。尿液成分的变化，主要与体内代谢的变化有关。结石的形成从化学动力看大致分为成核、生长、聚焦、固相转化等过程。在此过程中有多种促进成石物质与抑制成石物质的参与。

促进成石物质包括：钙离子、草酸、磷酸、尿酸、蛋白质等因素；抑制成石物质包括：枸橼酸、镁离子、焦磷酸盐、大分子物质葡糖胺聚糖、RNA分子片段等。Curhan等指出尿液中的尿量、钙、镁、草酸、枸橼酸、钠、钾、磷和尿酸等与结石形成最密切，它们的浓度会影响结石的发生。

尿石症的患病率及复发率高，通过24h尿成石危险因素评估患者的代谢状况，结合药物及饮食指导能有效降低尿石症的复发率。然而对24h尿液不同的保存及检测方法会对尿成石危险因素的分析结果产生一定影响，从而导致检测结果不能真实地反映人体的代谢水平。成石危险因素测定所需24h尿液的长时间保存一直都是一个难题。这是因为24h尿液中各成石危险因素在不同情况下的溶解度不同，不同保存方法都会对结果产生影响。另外，24h尿标本收集周期较长，尿中成石危险因素真实水平易受其它因素影响。

不同研究者对24h尿标本的保存方法的报道不尽相同。不同的保存方法对尿液保存的原理虽然不尽相同，但都可用于尿液保存，因而也缺乏统一。与其他的24小时尿液检测项目不同，由于24h尿成石危险因素分析指标较多，特别是枸橼酸、草酸等易受尿液中其他成分包括细菌等微生物影响。因此，有的保存方法对24h尿成石危险因素分析准确的结果及客观地评价人体的代谢水平尤为重要。

目前24h尿成石危险因素分析标本有效保存剂仍存在一定争议。欧洲泌尿外科协会2017版尿结石指南建议尿结石的代谢评估需要连续两次的24h尿液的评估,尿液样本应用5％的麝香草酚异丙醇液防腐，储存于<8°C的温度中。尿液pH值的评估，应收集新鲜尿，每天评估四次。在特殊情况下，盐酸也可以用作防腐剂，以防止草酸钙和磷酸钙的沉淀。盐酸保存的尿标本，不能来测pH。如果需要测定尿液中的尿酸，还需要对尿液标本进行尿液的碱化。

一、24h尿液标本的收集

由于24h尿成石危险因素水平易受多种因素影响，每天排泄的水平不稳定，因此实践中要考虑收集标本的次数以准确反映人体代谢状况，同时也要考虑患者的依从性。逻辑上讲，收集24小时尿液次数愈多，结果越能反映人体代谢水平。Grampsas等研究发现92%的初发结石患者愿意收集24小时尿液进行代谢评估，99%复发结石患者愿意收集24小时尿液进行代谢评估，Chandhok等研究认为99%复发性结石患者愿意行长期结石预防。我国泌尿系结石治疗指南中也指出，需要连续收集患者正常饮食下2次24h尿液。欧洲泌尿外科指南也推荐，条件许可的情况下应收集两次24小时尿定量分析以保证结果更准确。但在临床实践中，收集多次24小时尿会增加患者费用和降低患者对该项目的信任度，因此常收集单次24小时尿用于分析成石危险因素，但其准确性仍存在争议。Ronald等认为，单独收集一份24小时尿液后先酸化、后碱化就能有效保存尿液中成石危险因素，这样可以增加患者依从性。

逻辑上讲，收集尿液次数愈多，结果越可靠，但为了减轻患者经济上和时间上的负担，在我国指南中指出，需要连续收集患者正常饮食下2次24小时尿液，但也有学者认为，两次24小时尿定量分析，隔周1次，其中一份于收集前以30ml，6mol/L的浓盐酸为保存剂，检查除尿酸外的所以的成石危险因素，另一份以30ml，0.3mmol/L叠氮化钠碱化化尿液用以保存和检查尿液中尿酸，但过程比较繁琐。Ronald等认为，单独收集一份24小时尿液后先酸化、后碱化就能有效保存尿液中成石危险因素，这样可以增加患者依从性。Renato等研究发现，24小时尿液收集前和收集后行酸化/碱化等处理都能正确反映尿液中成石危险因素水平，两者之间并无差异。国外学者指出收集24小时尿液可能会遗漏尿液的收集或过多的收集尿液。采用检测尿液中肌酐，男性一般为20-25mg/kg/d，女性为15-20mg/kg/d，通过标准化尿液后可以只收集一次尿液就能有效检测尿液中各成分。刘晓等研究发现，通过晨尿或上午随意尿液的钙/肌酐，磷/肌酐能较好的反应24小时尿磷和尿钙值。

二、24h尿液标本保存方法

（一）尿液标本保存麝香草酚法

麝香草酚是一种能抑菌和杀菌的固体有机物，能杀灭尿液中细菌，减少尿液成分分解。因此有学者提出用麝香草酚保存尿液，并发现24h后取少量用于检测尿肌酐，取部分尿液用浓盐酸酸化至PH1.5-2.5，取少量加热至56℃10分钟，检测尿钙、尿磷、尿镁、尿草酸及尿枸橼酸，剩余的尿液加入浓氢氧化钠碱化至PH为9.0-10.0，取少量尿液加热至56℃10分钟后，用于检测尿尿酸。结果证明，麝香草酚能有效保存24h尿中各种成石危险因素。但操作过于复杂。Pak等也发现用麝香草酚保存后的尿液也能有效反映尿液中的成石危险因素的值。Albrecht等认为用5%的麝草酚溶液就可以有效保存尿液中各成石危险因素。酸化保存尿液可以降低尿液PH值，抑制尿液中维生素C向草酸转化，但是由于尿液pH降低，会导致尿酸的溶解度减少。

麝香草酚是固体，无特殊气味，毒性较小，便于携带，是保存24小时尿液较好的方法。尿液麝香草酚的保存，常按100ml尿液中加入0.1g麝香草酚，<8°C低温保存。收集瓶内应备用5％麝香草酚异丙醇（2L的瓶10毫升）并存放在凉爽的温度下（<8°C或更低）。尿液pH值应该收集新鲜尿每天四次，当难以进行24h尿收集时，例如在幼童，可应用新鲜尿液样本替代24h尿液取样的方法。但对新鲜尿的研究，可能会因不同性别，体重和年龄的差异，造成结果的差异。

（二）尿液标本保存酸碱化交替保存法

在09年欧洲泌尿外科指南曾推荐使用酸化、碱化交替的保存方法收集24小时尿液：①.连续收集两次24小时尿液时，第1次以30ml,6mol/L的浓盐酸作为保存剂，检测除尿酸外的其他成分；第2次以0.3mmol/L的叠氮化钠为保存剂，检测尿酸。②.收集1次24小时尿标本时，6点-22点时段以6mol/L的浓盐酸为保存剂收集用于除尿酸外的其他各种成分的分析；22点至次日6点的尿液以0.3mmol/L的叠氮化钠作为保存剂，用于尿酸的分析。Laerum等指出，向收集尿液的容器中预先加入浓盐酸后再收集尿液，可以抑制钙、镁和草酸盐沉淀，同时能防止尿液中草酸前体转变为草酸。

RenatoRibeiro等研究发现，无论是在收集前还是收集后对尿液行酸碱化处理，都能准确反映尿液中成石危险因素水平，两者之间无差异。但在尿液中加入酸保存，降低了尿液PH值，可导致尿酸溶解度减低，引起尿酸沉淀。需要收集前或收集后在尿液中加入碱以中和盐酸。一般按每100ml尿液加入1ml浓盐酸，但由于浓盐酸具有腐蚀性，贮存不方便，且会改变尿液PH值。因此，盐酸保存并不能完美的保存尿液中所有的成石危险因素。碱化尿液能增加尿液中到溶解度，国内外推荐使用叠氮化钠对尿液进行保存，能准确检查尿液中尿酸。RenatoRibeiro等研究发现加入碳酸氢钠来碱化尿液也能有效保存尿液中尿酸，因此推荐碱化尿液来保存尿液中尿酸。

（三）尿液标本保存甲苯法

甲苯不溶于尿液，可用于24h尿的保存。其检测的值也可以准确反映成石危险因素水平。甲苯是一种有机防腐剂，能在尿液表面形成薄膜，防止尿液细菌污染，减少尿液中有机成分的分解。一般与尿液比例按1：100预先加入到收集容器中。甲苯pH值为中性，不会对尿液引起酸碱化，对机器和设备腐蚀作用较小，国内既往一般用甲苯作为24h成石危险因素分析标本的保存剂，然而，甲苯本身具有一定的毒性和强挥发性，对人体有一定的副作用，长期接触可引起慢性中毒。

（四）尿液标本低温保存法

尿液标本低温保存是指将尿标本置于4℃冰箱恒温保存。Nicar等研究发现，4℃低温能有效保存尿液中各成石危险因素，即使保存5天，尿液中成分也能稳定不变，但是这样检测有诸多不便之处，所需设备要求也较高。Ronald等研究发现，将暂时不检测的尿液置于低温，可以减少尿中有机成分特别是枸橼酸的分解。但低温保存会引起晶体析出，同时对设备要求高，依从性差，不适合24小时尿标本的保存。

（五）尿液标本常态保存法

Yilmaz等研究发现，对24小时尿液不行酸化处理检测尿钙、尿镁、尿磷及不行碱化处理检测尿尿酸结果同酸化或碱化处理后的结果无差别，同时也发现检测前是否通过加热来提高溶解度对检查结果无影响。但尿液标本常态保存法并不能为大多数研究者所认同。

（六）尿液标本甲醛法

甲醛是一种有机防腐剂，能凝固尿液中蛋白质，故可抑制细菌生长并固定尿液中有形成分，一般按0.5：100的比例加入尿液中。常用于保存尿液中细胞的管型，而较少用于保存24小时尿液成石危险因素分析标本的保存。

总之，尿液成分复杂，且收集24h尿过程较长，每种方法检测方法不尽相同，有多种因素可影响尿液中成石危险因素各成分浓度。因此，只有先择合适的保存方法和检测手段才能得到准确的结果。目前各成分特别是阴离子检测方法相对独立，手工操作较多，影结果准确性的因素较多，期望24小时尿成石危险因素分析能全自动化以得到更准确结果，以利于结石治疗和预防。