音乐治疗：感受旋律的魔力

　　前言

　　音乐是人类文化中一个十分特别的存在，既是一种表达方式，更具有强大的情绪感染力。兴起于二十世纪下半叶的音乐治疗，是以音乐作为医疗或其他领域里的一种介入方式，治疗对象涵盖各个年龄层。

　　本文从认知神经科学的观点，探索音乐治疗的学理基础，特别聚焦于跟衰老相关的疾病与心智功能衰退，分析音乐在运动、情感、认知层面的功效。

　　与其他医学疗法相比，音乐治疗显得平易近人，不但花费较少、大幅减轻病患的经济负担，患者也认为这是令人愉悦的疗法。

　　更重要的是，和常见的药物治疗相比，音乐治疗几乎没有任何副作用，这些优点都让病患乐于长期接受音乐疗法，也让治愈的机率大为增加。

　　本文主要描述音乐治疗对于老年相关疾病的最新随机对照临床试验研究(RCT)，以及未来发展的可能方向，希望音乐治疗在医学界能够有更丰富、更细腻的研究与应用。

　　＊随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、生物学、农学。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。

　　一、音乐治疗

　　音乐治疗这个学科，在美国是 1940 年以后慢慢兴起，美国音乐治疗协会（AMTA）最新的定义是这样的：

　　“Music Therapy is the clinical and evidence-based* use of music interventions to accomplish individualized goals within a therapeutic relationship by a credentialed professional who has completed an approved music therapy program” 。音乐治疗是利用音乐或音乐中的元素，作为医疗或其他场域里的一种介入方式，改善其生理、社交、沟通、情绪、智能、心灵、安适等方面的状态。这种方式能够让个体、团体、家庭或社群提升生活品质，目前已在一些疾病的治疗上取得了有趣的临床研究成果，但一切都还在探索中。

　　＊clinical and evidence-based： 就是说所有应用这的音乐干预都是经过科学研究和临床验证的。

　　这个定义虽还不能精透解释音乐治疗的本质，已是目前最为实用的一个妥协，它强调几点：

　　1. 治疗关系：不是师生关系（音乐教育），也不是娱乐／被娱乐的关系（音乐表演）；

　　2. 治疗手段：经过临床和研究实证的音乐干预；

　　3. 治疗目的：达到个人化的治疗性目标。

　　个人化：意味着谁都可以被服务。可以是残障者、抑郁症、老年慢性疾病患者、术前焦虑者、产妇、新生儿、神经疾病患者、厌食／暴食患者，甚至正常人觉得自己有点儿问题者，等等等等。

　　治疗性目标：所谓治疗性，就是着眼某个问题，力求解决或缓解（即“治疗”之旨）。

　　古老文明中的音乐治疗总是带有神秘色彩，与泛灵信仰密不可分。早在公元前4000年，古埃及人便尝试利用音乐促进妇女的生育能力。长久以来，秘鲁的萨满巫师以吟唱做为疗愈工具，而非洲迦纳地区的阿善提族更有在医疗仪式中配上鼓乐的传统。

　　虽然音乐在民俗疗法中有着悠久的历史，神经科学界在近年来才开始检视音乐对于脑部损伤的影响力。

　　2008 年芬兰赫尔辛基大学的心理学家萨卡莫（Teppo Sarkamo）针对 60 名中风病患进行研究。他们把病人分成三组：第一组病人每天聆听音乐，第二组病人则是聆听有声书，而第三组病人没有接受任何与听觉相关的治疗。两个月后，研究人员发现，每天聆听音乐的病人在语言记忆或注意力方面，都有显著进步。

　　近年的脑造影实验与临床研究显示，让音乐发挥疗效的关键脑区经常位于额叶，包括前运动皮质、背外侧前额叶、腹外侧前额叶、中央前额叶。

　　脑造影的研究发现，不论是纯粹聆听音乐，或从事音乐表演与创作，这些活动皆会活化各种与情绪、回馈、认知、感觉与动作相关的脑区，甚至强化这些脑区之间的连接。因为具有这样的功能，音乐能帮助神经系统从损伤中逐渐复原。

　　Skingley 与 Vella-Burrows（2010）回顾了音乐与演唱对于高龄者的疗效，包括16 篇研究报告和 2 篇回顾，大多数是音乐治疗的介入性研究。

　　所有研究都显示，音乐或演唱对于高龄者有好处，包括失智症、退化性关节炎造成的疼痛、手术后的谵妄状态、睡眠困扰、慢性阻塞性肺疾等疾病的老人或者一般居家的老人，音乐治疗都有正面的效果。该回顾性研究也建议，音乐对于高龄者有益的证据一直增加，护理人员可以扮演在护理措施中提供音乐或演唱的角色。

　　二、音乐与运动

　　身体的运动功能是健康与老化的第一个联结，老化过程中所伴随的身体运动功能下降，可以由音乐活动来改善。

　　音乐跟动作密不可分，产生音乐需要演唱者或演奏者的动作，而指挥家在空气中挥动手势，也能引领乐团演 奏音乐。 在许多人类文化里面，舞蹈动作或集体劳动都需要音乐或吆喝声的衬托，而在人际沟通方面，善于演说与表达的人会让手部动作跟情绪语气、口语句法紧密配合。

　　Clark 等（2012）回顾了音乐对于高龄者运动功能的功效，此文献讨论了 12 篇总共 309 位个案参与的研究。 音乐治疗与非音乐治疗相比较，有三篇荟萃分析（四个研究和99个参与者）未发现每次疗程之间有差异。

　　有两篇个别研究显示，相对于非音乐治疗方式而言，参与者的运动能力在四至八周的治疗后有所进步。 没有证据显示，哪一种音乐治疗方式比另一种方式来的疗效良好。 这些研究虽未显示「运动时听音乐」治疗疗程之间的差异，但还是有可能在数周治疗之后，产生累积性效应(cumulative effects)，从而带来比非音乐治疗更佳的疗效。

　　从认知神经科学的观点来看，跟时间有关的三个音乐元素：拍子（beat）、拍节（meter）、节奏（rhythm），在我们的脑中都由几个有关运动的神经回路处理，包括：辅助运动区（supplementary motor area）、前运动皮质 （premotor cortex）、基底核（basal ganglia）、小脑（cerebellum）等。

　　帕金森症（Parkinson’s disease， PD）的病因是基底核旁制造神经传导物质多巴胺（dopamine）的神经元受损，让基底核无法正常运作， 影响患者的动作技能及语言能力。由于音乐可以活化跟运动功能有关的脑区，因此 PD 的音乐治疗通常可以得到不错的效果。

　　节奏性听觉刺激（rhythmic auditory stimulation）已被证实能够改善 PD 患者的一些运动障碍症状，包括手臂震颤、肢体僵直、运动迟缓或不流畅，这些症状。

　　这种刺激通常以节拍器所发出的规律 声响来改善患者的步态，或是选用拍子与拍节结构明显的音乐，让患者的脚步 踏在拍子上。

　　音乐中的节奏体现了各个声响事件的时值关系，而这些节奏在音乐的画布 上开展，画布上的刻度就是拍子与拍节。 拍子是音乐中切割时间的单位，而成组的拍子则构成拍节结构，例如一小节两拍、一小节三拍、一小节四拍。 当我们为了数拍子而将一小段时间作切割时，二等分似乎是相当自然的方式。

　　根据行为研究，不管有无受过音乐训练，人们处理两拍子节奏的能力比三拍子节奏 更好，这是因为步行就是两拍子的运动（Drake， 1993）。 在给予帕金森症患者节奏性听觉刺激时，规律声响的拍速必须跟他的步行速度大致吻合，以便让规律的声响引导每个步伐。

　　倘若节奏性听觉刺激仅是挑选一些动听的乐曲，在拍子与拍节上不做任何规范，那么，给帕金森症患者听这种音乐反而会让他的步态变差（Brown et al. ， 2009）。

　　在没有外界声响的刺激之下，帕金森症患者也可以练习在内心哼唱适当的音乐，借以重拾走路的韵律， 让动作变得既协调又流畅（Sacks， 2007/2008： 277–278）。

　　由此看来，帕金森症的音乐治疗原理，是利用声响与音乐的拍子与拍节结构去引导步行，近年的期刊论文已经厘清了相关的理论基础（Nombela et al. ， 2013）。

　　在正常人身上，自动的步行需要辅助运动区与基底核的联合运作，这两个脑区构成了一个回圈，此回圈根据序列动作中每个子动作结束所产生的讯号，来激发下一个子动作，因此能够持续进行一连串的动作，然而在帕金森症患者的脑中，由于基底核功能受损，这个激发回圈的讯号有所异常，甚至消失。

　　上述回圈掌管内在产生的动作（internally-generated movement），而节奏性听觉刺激所活化的神经回路，则是掌管外部驱策的动作（externally-cued movement），这两个神经网路在脑中的关系如图一所示。

　　过去有许多脑造影实验显示，帕金森症患者脑中掌管「内在产生动作」的神经回路活性下降，特别是壳核（putamen），然而患者在执行外部驱策的动作时，与常人并无太大差别。

　　从这个观点来看，节奏鲜明的音乐之所以能够活化帕金森症患者脑中的运动回路，应该是充分利用了掌管「外部驱策动作」的神经网路，绕过了「辅助运动 区－基底核」回圈，或是间接强化了这个回圈的功能（Debaere et al. ， 2003； Nombela et al. ， 2013）。