胆囊癌

(一)治疗
胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。一般治疗包括全身支持，补充营养，增加饮食，症状发生与饮食有关时，可进低脂肪饮食。止痛与一般治疗相同，如疼痛不易缓解时，可给普鲁卡因静脉滴注，或用吗啡类药物。
1.手术疗法 胆囊癌的治疗以手术为主，但由于起病隐匿，无特异症状，早期诊断困难，故能手术切除者不多，国内文献报道为50%。能行根治性手术者更少，仅为20.2%。即使已作病灶切除，手术后平均存活时间仅8.4个月，近90%的患者死于手术后1年内，5年存活率不及5%(0%～10%)，个别报道为14.5%。近年国外开展手术切除病灶加核素术中照射治疗晚期患者，对其预后及生活质量可能有所改善。胆囊癌的手术也可分为姑息手术、根治术及扩大根治手术，姑息手术是指在肿瘤已不可能根治的情况下，为改善患者症状而采用胆囊肿块的局部切除或各种引流手术。根治手术应视病期的早晚而含义有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌，单纯胆囊切除即可视为根治。而侵及肌层或胆囊壁全层者，则需切除胆囊床2～3cm的肝组织及胆囊管，肝总管周围淋巴结才算根治。对肝脏已被侵犯，周围淋巴结已有转移的晚期患者，只能行扩大根治术。扩大根治术是指在区域淋巴结或邻近脏器有转移的情况下，切除肝右叶、胰头、十二指肠及血管的切除重建等。
隐匿性胆囊癌是指术前、术中均未得出诊断，而因“良性”疾病胆囊切除术后由病理检查确诊为胆囊癌者。隐匿性胆囊癌由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。对术后病理证实癌肿仅侵犯黏膜层或肌层者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治手术。由于胆囊颈、尤其是胆囊管的癌肿位置邻近胆囊三角，易较早发生淋巴结转移，因此无论侵犯胆囊壁哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对浸润超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿胆囊癌也均应行第二次根治性手术。
对于无法根治的晚期病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌突出的问题是由于癌肿侵犯胆道所致的阻塞性黄疸。手术应尽量考虑作内引流。内引流的方法有胆管空肠吻合术，架桥内引流术等。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。目前在胆道外科记忆合金支架已得到成功应用，对于胆管梗阻者，术中安置支架支撑胆管，可使胆汁得到引流。
对于手术后病人应酌情辅以放疗和/或化疗以及中医中药等治疗，以延长生存时间。对合并有肝转移已切除或不能切除者，有采用肝动脉和/或门静脉化疗栓塞方法进行治疗，目前例数不多，还有待进一步验证。
(1)根治手术：按照病变范围及肿瘤的生物特性施行相应的根治手术。Adson报道切除的病例中仍有63%的手术未达到根治要求。凡病变尚局限于胆囊周围的邻近肝脏，淋巴转移未超过第2站，即应认为是可根治的胆囊癌，施行合理的根治手术。
①单纯胆囊切除术：癌肿仅限于黏膜层者，单纯胆囊切除术即可达到根治目的，不需清扫淋巴结。这种情况多半是因胆囊良性病变而行胆囊切除，术中或术后病理检查时发现的。有人认为Nevin分类法Ⅰ期和Ⅱ期，尤其是乳头状癌，可行单纯胆囊切除术。Berhdam报告，胆囊癌侵犯黏膜及黏膜下层，只需单纯胆囊切除，术后5年生存率可达64%，10年生存率44%。
②区域淋巴结清扫侵及胆囊肌层和全层者，多有胆囊淋巴结转移。恶性度较高的病理类型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴结清扫。清扫范围包括第1、2站淋巴结，以门静脉右缘为界，将肝十二指肠韧带内的淋巴结完全清除，再将十二指肠翻起，清除胰十二指肠、胆总管下段淋巴结。
③肝楔形切除术：凡病变侵及胆囊全层或邻近肝脏者，应加肝楔形切除。根据病变范围沿胆囊床边缘作1.5～4cm肝楔形切除。
④肝右叶切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除术：用于肝床浸润范围较大及肝管已有直接浸润者。50年前即有人开始右半肝切除治疗胆囊癌，文献报道20余例，仅1例生存5年，说明该手术并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治疗5例Nevin Ⅳ期病例，除1例有残癌在术后2年复发死亡外，其余4例均健在，3例存活2年以上。手术死亡率也较低，远期疗效较好，故对于邻近肝脏有转移的病例，特别是胆囊壶腹部癌，肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比较合理的扩大手术方式。
⑤其他邻近脏器部分切除术：胃窦部、十二指肠、结肠肝曲如受侵犯，可将受累脏器连同胆囊作整块切除。
⑥肝外胆管部分切除：位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变，以及乳头状癌，应特别注意探查肝外胆管，如发现胆管受侵应争取同时切除。
胆囊造瘘时或术后发现的胆囊癌，必要时应尽早行根治性手术，切除范围应包括腹壁窦道周围组织。已有胃肠道内瘘时应同时切除相通的邻近脏器;急性穿孔的胆囊癌在手术结束时要用蒸馏水并抗癌药冲洗肝右下间隙。
术后病理诊断的胆囊癌，有人称之隐性胆囊癌，其实术后病理发现的胆囊癌不一定皆为早期。因此，强调在术中常规剖开切下的胆囊进行检查具有十分重要的意义。对术后病理报告的胆囊癌，除Ⅰ期者外，应根据情况尽早再次手术，作区域淋巴结清扫或加肝楔状切除术。有人认为这类患者可进行放射治疗2～3个月再行根治手术。
以往认为，病变已超出胆囊并已侵及邻近肝脏、肝门部或肝外胆管有转移肿块并伴有黄疸，淋巴结已转移至第3站，皆不宜行扩大根治术。现有个别人采用胆囊、胆管切除合并肝右叶切除，胆囊切除合并胰十二指肠切除，肝右叶切除加胰十二指肠切除合并门静脉、肝动脉切除重建等术式治疗晚期胆囊癌，由于病例少尚很难评价。
(2)姑息手术：
①姑息性胆囊切除术：病变已超出可根治的范围，为缓解症状可行姑息性胆囊切除术;患者年龄过大、患有其他内科病或胆囊伴有严重感染等不宜扩大手术范围时，亦应施行姑息性胆囊切除手术。
②胆管引流术：包括胆肠内引流术或支撑管引流术、胆管外引流术和PTCD外引流术等，用于伴有梗阻性黄疸者。
全国1098例肝外胆道癌调查分析表现，手术切除的预后明显优于单纯外引流术，而引流术与未手术者比较无明显差异。在一些恶性程度较低和进展较慢的病例，姑息手术后可望延长生存期。
在消化道癌中，胆囊癌的切除率及远期生存率最低，主要是病例多属晚期的缘故。早期诊断极为重要。
2.非手术治疗
(1)放射治疗：胆囊癌对放疗有一定敏感性，早期病人手术后局部复发的机会较大，而且是造成死亡的主要原因，所以有作者主张根治术后也应进行放疗。一组Ⅳ期患者，手术中内照射治疗(IORT)结合术后外照射治疗(ERT)，术中电子束主要照射肝切缘，肝十二指肠韧带等可能残存癌灶之处，术中给予一次剂量20～30Gy，疗效较好，3年累积生存率为10.1%，对照组则为0。对姑息切除或不能切除的晚期病人进行放疗需较大照射量，有人主张给予70Gy，7～8周内完成，有可能延长生存时间。
为防止和减少局部复发，可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断，具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西安交通大学第一医院的经验是，术中一次性给予肿瘤区域20Gy的放射剂量，时间10～15min，可改善病人的预后。临床上应用最多的是术后放射治疗，手术中明确肿瘤的部位和大小，并以金属夹对术后放疗的区域作出标记，一般在术后4～5周开始，外照射4～5周，总剂量40～50Gy。综合各家术后放疗结果报道，接受术后放疗的病人中位生存期均高于对照组，尤其是对于Nevin Ⅲ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。近年亦有报道通过PTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。
(2)化学治疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，多用于手术后辅助治疗，目前尚无统一的化疗方案,已经使用的化疗方案效果并不理想。通过对正常胆囊和胆囊癌标本的P-糖蛋白含量进行测定，发现胆囊自身为P-糖蛋白的富集器官，所以需要合理选用化疗药物，常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-FU)、环己亚硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素、卡莫司汀(卡氮介)等。联合应用有一定疗效，在别无选择的情况下可以试用。
目前胆囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g，多柔比星40mg，丝裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g，丝裂霉素10mg，卡铂500mg)。国外一项应用FAM方案的多中心临床随机研究表明，对丧失手术机会的胆囊癌病人，化疗后可使肿瘤体积明显缩小，生存期延长，甚至有少部分病例得到完全缓解。选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应，一般在手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉，经皮下埋藏灌注药泵，于切口愈合后，选用FMP方案，根据病情需要间隔4周重复使用。此外，通过门静脉注入碘化油(加入化疗药物)，使其微粒充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用，临床应用取得了一定效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的病人提供了可行的治疗途径。腹腔内灌注顺铂和5-FU对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效。目前正进行5-FU、左旋咪唑与叶酸联合化疗的研究，可望取得良好的疗效。
(3)其他治疗: 包括介入治疗、免疫治疗等，虽难以达到治疗目的，或可改善病人状况，减轻痛苦，延长生存时间。晚期胆囊癌如由胆囊床广泛侵入肝实质，或自胆囊颈部侵入一侧肝管，甚至一侧肝脏发生多发转移时，可采用介入治疗，多经肝动脉插管进行栓塞及化疗，可取得较好疗效。
近年来的研究发现，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因与胆囊癌的发生、发展和转归有密切关系，免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素等,常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效。此外，温热疗法亦尚处于探索阶段,均处于探索阶段，尚需进一步研究。
在目前胆囊癌疗效较差的情况下，积极探索各种综合治疗的措施是合理的，有望减轻病人的症状和改善预后。
(二)预后
胆囊癌的预后很差，总的5年生存率不足5%。主要与该肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早，早期确诊率和手术切除率均很低有关。正如前面提到的，肿瘤治疗的效果与胆囊癌的分期密切相关。凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌的病人，常能长期存活，据报道5年生存率可达64%～86%;相反，Ⅲ期以上的病例预后很差。肿瘤若已侵犯至胆囊全层时，则几乎均在术后2.5年以内死亡。
由于早期胆囊癌的预后显著优于发生淋巴结转移者，故努力提高无症状的早期胆囊癌的检出率成了近年来研究的热点。从目前国内外的研究情况看，要做到及时发现早期胆囊癌，只能是对胆道良性疾病手术治疗。通过对胆囊癌的癌前疾病和高危因素的处理，从而提高胆囊癌的治疗水平。