胆囊癌

胆囊癌早期无特异性临床表现，或只有慢性胆囊炎的症状，早期诊断很有困难，一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等，病变已到晚期，其各种检查亦出现异常。因此，对于胆囊区不适或疼痛的病人，特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者，应进行定期B超检查，以求早日明确诊断。
一、症状
1.右上腹疼痛
大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
2.消化道症状 绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。
3.黄疸
由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。
4.畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热持续不退。
5.右上腹肿块
病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状;另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。
二、体征
1.黄疸 表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。
2.右上腹包块
右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。腹部肿物，近半数病例于初诊时右上腹胆囊区可扪到肿块物，有的部分质地坚硬，并可有结节样感，这种块物即为胆囊。偶然由于胆囊管梗阻，胆囊可有积水或形成脓肿，出现胆囊区压痛，并有反跳痛，其体征与急性胆囊炎或梗阻性胆管炎极为相似。
3.消瘦：多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力、呈现恶病体质。
4.转移引起的体征：部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现。晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表现。
五大类疾病的综合表现 胆囊癌起病隐匿，无特异性表现，但并非无规律可循。按出现频率由高至低临床表现依次为腹痛、恶心呕吐、黄疸和体重减轻等。临床上可将其症状群归为五大类疾病的综合表现：①急性胆囊炎：某些病例有短暂的右上腹痛、恶心、呕吐、发热和心悸病史，提示急性胆囊炎。约1%因急性胆囊炎手术的病例有胆囊癌存在，此时病变常为早期，切除率高，生存期长。②慢性胆囊炎：许多原发性胆囊癌的患者症状与慢性胆囊炎类似，很难区分，要高度警惕良性病变合并胆囊癌，或良性病变发展为胆囊癌。③胆道恶性肿瘤：一些病人可有黄疸、体重减轻、全身情况差、右上腹痛等，肿瘤病变常较晚，疗效差。④胆道外恶性肿瘤征象：少数病例可有恶心、体重减轻、全身衰弱，以及内瘘形成或侵入邻近器官症状，本类肿瘤常不能切除。⑤胆道外良性病变表现：少见，如胃肠道出血或上消化道梗阻等。
(1)慢性胆囊炎症状：30%～50%的病例有长期右上腹痛等慢性胆囊炎或胆结石症状，在鉴别诊断上比较困难。慢性胆囊炎或伴结石的病人，年龄在40岁以上，近期右上腹疼痛变为持续性或进行性加重并有较明显的消化障碍症状者;40岁以上无症状的胆囊结石，特别是较大的单个结石病人，近期出现右上腹持续性隐痛或钝痛;慢性胆囊炎病史较短，局部疼痛和全身情况有明显变化者;胆囊结石或慢性胆囊炎病人近期出现梗阻性黄疸或右上腹可扪及肿块者，均应高度怀疑胆囊癌的可能性，应作进一步检查以明确诊断。
(2)急性胆囊炎症状：占胆囊癌的10%～16%，这类病人多系胆囊颈部肿瘤或结石嵌顿引起急性胆囊炎或胆囊积脓。此类病人的切除率及生存率均较高，其切除率为70%，但术前几乎无法诊断。有些病人按急性胆囊炎行药物治疗或单纯胆囊造瘘而误诊。故对老年人突然发生的急性胆囊炎，尤其是以往无胆道系统疾病者，应特别注意胆囊癌的可能性争取早行手术治疗，由于病情需要必须做胆囊造瘘时，亦应仔细检查胆囊腔以排除胆囊癌。
(3)梗阻性黄疸症状：部分病人是以黄疸为主要症状而就诊，胆囊癌病人中有黄疸者占40%左右。黄疸的出现提示肿瘤已侵犯胆管或同时伴有胆总管结石，这两种情况在胆囊癌的切除病例中都可遇到。
(4)右上腹肿块：肿瘤或结石阻塞或胆囊颈部，可引起胆囊积液、积脓，使胆囊胀大，这种光滑而有弹性的包块多可切除，且预后较好。但硬而呈结节状不光滑的包块为不能根治的晚期癌肿。
(5)其他：肝大、消瘦、腹水、贫血都可能是胆囊癌的晚期征象，表明已有肝转移或胃十二指肠侵犯，可能无法手术切除。
胆囊癌临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被胆石病及其并发症所掩盖。除了首次发作的急性胆囊炎得以确诊外，一般情况根据临床表现来做到早期临床诊断颇为困难，据统计术前确诊率为29.6%，且多为晚期。因而要做到无症状显早诊此点，必须对高危人群密切随访，如静止性胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌增生病等病人，必要时积极治疗以预防胆囊癌。近年，随着影像诊断技术的发展，胆囊癌的早期诊断病例有增多倾向。凡具有以下表现之一者应考虑有胆囊癌的可能：
1.40岁以上，女性病人，有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，症状反复发作者。
2.黄疸、食欲不振、全身乏力、体重减轻、右上腹触及包块者。
3.右上腹或心窝部疼痛，按一般肝、胃疾患治疗无效者。
4.消化功能紊乱，如恶心、呕吐、厌食、厌油、稀便等，一般对症治疗无效者。
对胆囊癌的诊断，日本学者提出了如下的诊断程序，可供参考：
原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征，多有慢性胆囊炎和胆石症的病史，常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病，甚至是胃病的临床特点，易被忽视。当癌肿达到晚期时，则其症状显著，并逐渐增剧。
胆囊癌的分期
(1)Nevin分期方法：文献中多采用Nevin分期方法，即：
Ⅰ期：肿瘤局限于胆囊黏膜内。
Ⅱ期：侵及肌层。
Ⅲ期：侵及胆囊壁全层。
Ⅳ期：侵及全层合并周围淋巴结转移。
Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器。
(2)美国癌症基金会分期为：
Tis：原位癌。
T1：侵及肌层。
T2：侵及浆膜层。
T3：侵及胆囊外组织或一个邻近脏器。
T4：大于2cm的肝脏转移或2个以上脏器转移。
(3)早期癌由于采用不同的分期标准，究竟何为早期和晚期，文献中无明确规定。一般认为早期癌的定义应包括：
①无淋巴结转移。
②没有淋巴管、静脉及神经转移。
③癌细胞浸润的深度限于黏膜层或黏膜下层。
这个定义没有包括胆囊肌层浸润癌。

胆囊癌的鉴别诊断根据肿瘤的病程而提出不同的要求。
1.胆囊息肉样病变 早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别，胆囊癌的直径均大于1.2cm，蒂宽，胆囊壁增厚。至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难，因考虑胆囊腺瘤是癌前病变，一旦确诊，均应手术切除，故不影响外科治疗决策。
2.胆囊结石 国内的胆囊癌患者，约有57%合并胆囊结石，病人常有较长时间的胆道疾病症状，此类病人最容易被忽略，或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释。在鉴别诊断上主要是对老年、女性、长期患有胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、腹痛症状加重和变得持续时，均应考虑有胆囊癌的可能，应做深入检查。
3.原发性肝癌侵犯至胆囊 晚期胆囊癌需要鉴别的尚有原发性肝癌侵犯至胆囊，在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞，侵犯胆囊的肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的淋巴结转移，类似晚期胆囊癌时的淋巴结转移。胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻，临床表现类似肝门部胆管癌。有时原患有癌的胆囊已行手术切除，但因各种原因未能取得病理诊断，术后由于肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻，会使鉴别诊断发生困难。
胆囊癌侵犯肝脏与肝癌侵犯胆囊的鉴别：
(1)胆囊癌伴有胆管扩张的几率高于肝癌。
(2)胆囊癌在CT增强扫描后显示明显，且持续时间长。
(3)如软组织肿块内见到结石影，支持胆囊癌诊断。
(4)胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓的几率明显低于肝癌。
(5)临床资料如肝炎、肝硬化病史、AFP检测等也有助于两者鉴别。
4.萎缩性胆囊炎 当超声发现胆囊较小，囊腔狭窄，黏膜粗糙，不应急于诊断为萎缩性胆囊炎，尚需考虑有浸润型胆囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不规则，黏膜线破坏、中断，胆囊壁外有肿瘤浸润的低回声区，即可诊断为胆囊癌。反之，应考虑萎缩性胆囊炎的诊断。
胆囊癌与胆囊炎的鉴别两者都可以表现为胆囊壁的弥漫性增厚，造成鉴别诊断困难。smathens等认为，以下CT征象可作为胆囊癌诊断时的参考：
(1)胆囊壁不均匀性，特别是结节性增厚。
(2)胆囊壁增强明显。
(3)出现胆管梗阻。
(4)直接侵犯肝脏，表现为邻近肝组织边界不清的低密度区。
(5)肝内出现结节状转移灶：下列征象则支持胆囊炎的诊断：
①胆囊周境界清晰的低密度曲线影，为胆囊壁的水肿或胆囊炎所致胆囊周围的液体渗出所致。
②胆囊壁增厚而腔内面光整。
5.单发的胆固醇结晶、炎症性肉芽组织、息肉和腺瘤 早期外生型胆囊癌，病变局限时，常需与之鉴别。胆固醇结晶附着于黏膜表面，回声较均匀，多呈颗粒状堆积。炎症性肉芽组织常有慢性胆囊炎声像图表现，病变自黏膜面向胆囊腔内突起，轮廓线较平滑，黏膜及胆囊壁无破坏。息肉呈乳头状，均匀中等回声，有蒂与黏膜线相连。胆囊癌呈低中回声，分布欠均匀，形态不规则，黏膜及壁层破坏、中断。
6.节段型或局限型腺肌增生症　浸润型胆囊癌早、中期常需与之鉴别。节段型者声像图上表现为一段胆囊壁明显增厚，胆囊中部呈环形狭窄;局限型者常在胆囊底部探测到病变回声，表面中间常可见一浅凹。胆囊癌晚期整个胆囊壁受侵，不规则增厚，常需与弥漫型腺肌增生症鉴别，后者囊壁明显增厚，回声不均，内有针头大小无回声区。
7.肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区肝实质占位病变 胆囊颈部癌常需与之鉴别。转移性淋巴结低回声病变在肝脏轮廓线以外，呈圆形、椭圆形，胆系回声多无异常，黏膜及管壁均不受破坏，但病变以上肝胆管可有增宽、扩张。肝门区肝内占位性病变回声在肝轮廓线以内，胆囊颈部及邻近胆管均明显受压，并使受压处以上部分肝胆管扩张。