继发性腹膜炎

　　(一)治疗

根据不同病因、病变阶段、病人体质等采取非手术治疗或手术治疗，前者是后者的准备阶段。一般情况下行以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。
1.非手术治疗 主要适用于尚不能确诊病人的短期观察;一般情况较好，病情较轻的局限性腹膜炎;腹膜炎已超过48h或72h，且已局限，中毒症状较轻者。
(1)体位：无休克病人宜采取半卧位。该体位有利于腹腔渗出液积聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直肠或子宫直肠陷窝脓肿也便于引流;可避免渗出液积聚膈下，引发中毒症状或形成脓肿;半卧位可使腹肌松弛，膈肌免受压迫;可使手术后病人上腹部腹肌松弛。但半卧位时要经常活动双腿，不时改变受压部位，以防下肢静脉血栓形成。
(2)禁食、胃肠减压：是治疗腹膜炎的重要手段之一。胃肠减压可减轻病人腹胀、防止胃肠内容物继续外漏及促进胃肠蠕动的恢复，但时间过长会增加病人痛苦，且影响水电解质、酸碱平衡或出现某些并发症。放入鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤张，对上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，起到治疗作用。
(3)纠正低血容量及组织器官低灌注：急性弥漫性腹膜炎时，腹腔内、腹腔周围组织、内脏、胃肠道内可能有大量的体液存留在第三间隙内，致使循环血量降低，功能性组织间液锐减;此外，大量呕吐、持续不能进食等，使患者呈严重的脱水、代谢性酸中毒、少尿，甚者发生低血压或休克。此时丧失的体液，均属于含电解质与细胞外液等渗的液体，根据这一特点，输入平衡盐溶液，可获得较好效果。
为判定补液状况，需要持续监测重要脏器的功能，包括血压、脉率、中心静脉压(CVP)，每小时尿量和尿比重、血细胞比容数、血清肌苷和尿素氮等。对老年或心肺功能差的病人，应监测肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)的变化。在应用胶体液(人血白蛋白)时，由于全身感染后肺血管的通透性增加，渗入肺间质的胶体会增多，大量输入人血白蛋白会导致肺水肿的发生，因此在大量输液时，使血细胞比容维持在35%左右，并加强利尿。
(4)营养支持：因原有疾病的影响和病后不能进食，急性腹膜炎患者自始便有营养匮缺，而腹膜弥漫性炎症又使机体处于高分解代谢状态，因此患者很快出现能量危机，需要外源性能源底物支持，通常采用全胃肠外方法供给。
能源底物宜双能源提供，即用葡萄糖和脂肪乳剂注射液提供热量，若单纯使用大量高浓度的葡萄糖液补充能量，可能带来较多的并发症。结晶氨基酸溶液作为氮源的补充，每天需要提供高达20g/kg才能维持氮平衡，增加蛋白合成以弥补蛋白质分解。此外尚需水溶性和脂溶性维生素、微量元素和电解质等。对于长期禁食患者，要注意磷的补充。
(5)抗生素的应用：腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多为需氧菌和厌氧菌的多菌种混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染为主，而到后期则以厌氧菌感染为主，根据药敏试验，需氧菌虽极易产生耐药性，但目前多数对头孢三代抗生素敏感，而厌氧菌产生耐药性小，对甲硝唑或替硝唑最敏感。因此临床以联合用药为好。目前国内较重视手术前预防性应用抗生素，减少了因手术而引起的腹腔感染率。
在急性弥漫性腹膜炎治疗中出现呼吸功能障碍和肾功能改变的情况比较常见，故应避免使用有肾毒性的抗生素。
(6)器官功能支持：如对呼吸功能支持、肾功能保护，预防急性应激性溃疡出血等。
2.手术治疗 包括修复脏器穿孔，清除腹腔内病灶、细菌和感染物，减压以避免发生腹膜腔间隔综合征(abdominal compartment syndrome)，预防持续性和再发性腹膜炎。
(1)手术时机：腹腔内脓性渗出物的彻底吸除，对防止晚期腹腔内脓肿形成极为重要。故此大多数病人均需采用急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏坏死和穿孔，感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。脓毒性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术;急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可腹腔穿刺引流以减少细胞因子的吸收;某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48～72h，且已有局限性倾向者。也可暂缓手术，密切观察。总之，是否急诊手术应视病情而定。
(2)手术方法：
①切口：根据原发病灶的部位，采用相应的切口。诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般均采用右侧腹直肌小切口，探查后，根据需要向上或向下延长切口。切口应该靠近病灶部位，长度要足够。
②探查：开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，见有大网膜包裹或浑浊液体积存，通常是原发病灶的部位。除疑有其他病灶(如外伤)，一般情况不作广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。
③病灶清除：原发灶是急性化脓性腹膜炎的感染源。清除病灶是治疗腹膜炎的最根本、最重要的手段。原则上应根据病人的耐受程度对病灶进行处理，不能耐受者，可做造瘘或修补，局部置管引流。切勿为“彻底”清除病灶而危及患者生命。
术中操作宜轻柔，减少对肠管的损伤和肠系膜的牵拉。坏疽的阑尾和胆囊原则上应切除，但如炎症严重，解剖层次不清，病人情况严重者可作引流或胆囊造瘘术，待病情稳定后再次手术。肠梗阻、肠管坏疽病情严重不能切除时，先做坏疽肠段外置术。
④腹腔清理：腹膜炎的渗出液、脓液、食物残渣、粪便、异物等在去除病灶后应尽量清除、吸净。局限性腹膜炎吸净脓液即可，不行腹腔冲洗，以免感染扩散;弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况允许时，可用大量生理盐水冲洗腹腔，吸尽。必要时可用0.1%碘伏1000ml冲洗腹腔，但患甲状腺功亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。在冲洗过程中应注意病人的呼吸是否受到抑制。必要时可应用腹腔连续灌注。
⑤腹腔引流：腹膜炎术后是否置管引流尚有争论。作者认为原发病灶已经得到彻底处理的急性弥漫性腹膜炎，一般不需置放腹腔内引流。引流只是用于已形成脓肿者，或腹腔内遗留有未处理的病灶、坏死组织、出血和消化道瘘等。
在诸多引流中，推荐用黎氏管(双套管负压吸引)引流。术后腹腔引流的指征：
A.病灶未能或不宜立即切除病变脏器者。
B.空腔脏器上的病灶清除后，缝合后有泄漏可能者。
C.病灶残留坏死组织或失去活力组织者。
D.手术累及胰腺者。
E.腹膜后有组织感染，或腹膜后有污染者。
⑥腹腔镜技术的应用：根据病变部位进行针对性治疗，而开腹手术则无法做到小切口探查明确病因和实施治疗性手术。现已报道腹腔镜下可行胃、十二指肠溃疡穿孔粘堵、修补术，这在溃疡穿孔与阑尾炎难以鉴别时，腹腔镜技术可避免开腹手术因误诊而致更换切口或向上延长切口的窘况，在中转开腹手术时还可指导切口的选择，腹腔镜手术时可将切除的化脓性组织经无菌袋取出，不直接污染穿刺口，伤口感染的机会明显减少，又因对腹腔干扰小，可直视下彻底冲洗腹腔、盆腔，术后肠粘连、腹腔盆腔积脓发生率也相应降低。
但腹腔镜探查目前尚不能完全取代传统开腹手术：首先是因为腹腔镜只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊;其次是腹腔镜操作者必须有丰富的腹部外科开腹手术经验，当术中所见无法解释病情变化时应及时果断中转开腹手术，彻底查明病因。
(3)术后处理：根据APACHE-Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡScoring System)评分(表1)决定是否采取重症监护。麻醉恢复后，取半卧位使渗出液流向盆腔。保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。注意水和电解质的补充，及早给予全胃肠道外营养支持，但在应激期要注意应首先从半量开始，逐步过渡到全量。加强抗生素的应用，并根据情况做必要的调整。分期手术如结肠造瘘、肠外瘘小肠造口的病人，一般在手术3个月后，根据情况行治愈性手术或确定性手术。
据对5030例重症病人的连续预测，APCHE-Ⅱ点数为24者，病死率为50%;超过42点者，病死率达90%以上。
(二)预后
严重的继发性腹膜炎病死率很高，达20%以上。早期多死于多器官功能衰竭，少数病人因腹腔残余感染，特别是膈下脓肿或多发性脓肿，拖延数天，最终死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎渗出液中的纤维蛋白形成肠管粘连或粘连带，造成急性肠梗阻，也可长期存在慢性不全性肠梗阻症状，不易治愈。