继发性腹膜炎

继发性腹膜炎是原发疾病的继续和发展，因此起病缓急不同，临床表现不一，病程长短不等。如急性阑尾炎，发展为蜂窝组织炎性阑尾炎或坏疽性阑尾炎合并穿孔，病程约需24h，故腹膜炎早期表现主要在右下腹部;溃疡病并发穿孔起病突然，胃酸对腹膜的刺激性很强，故腹膜炎发展很快，先以上腹部为主，继而波及全腹;急性肠梗阻因梗阻的类型不同而表现各异，肠扭转因肠壁严重缺血，数小时后即可出现腹膜炎，而单纯性肠梗数日不缓解，才出现腹膜炎症状;急性胆囊炎发病较急，但1～2天后腹膜才继发炎症改变。
尽管原发疾病的临床症状可能继续存在，但如继发腹膜炎，则有其较为一致的临床表现。
1.临床症状
(1)腹痛：腹痛是继发性腹膜炎最常见的症状，其特点是：
①起病突然，疼痛剧烈，呈持续性：一旦发生继发性腹膜炎，腹痛即变为持续性，因腹膜受躯体神经支配，腹痛较剧烈。但因病因不同，腹痛的程度也有轻重之分。化学性腹膜炎所致腹痛最为剧烈，腹腔出血所致腹痛最轻。
②起始部位和原发病病变部位一致，迅速弥散，但原发病灶处腹痛最剧烈：腹腔疾病继发腹膜炎时，腹痛加重，范围可局限于一处或弥漫至全腹，即使继发弥漫性腹膜炎，疼痛也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧烈。
③咳嗽、翻身均可加剧。深呼吸或活动时腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。
在某些情况下，腹膜炎所致的腹痛表现可受一些因素的影响。比如溃疡病急性穿孔，在开始时由于酸性胃液溢出，产生化学性腹膜炎，腹痛极为剧烈。但当胃液大量溢出后，残存胃液减少，或者穿孔封闭，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被渗出液稀释，腹痛可暂时减轻，数小时后合并感染，腹痛又增重。再如绞窄性肠梗阻，因缺血性疼痛也极剧烈，且亦呈持续性，往往掩盖了腹膜炎所致的腹痛。年老衰弱的病人，病重、体质或虚弱及手术后病人，因反应较差，腹痛表现可不典型。
(2)恶心、呕吐：开始为反射性，比较轻微，以后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁。如腹膜炎继发于腹腔内感染病灶，则可能原来已有的恶心、呕吐等症状，此时更为严重。发生急性腹膜炎后，因肠蠕动减弱，病人多无排气或排便。盆腔腹膜炎或者直肠受到渗出液或脓液的刺激，病人也可有下坠感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不觉轻快。
(3)体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变若为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高，脉搏多加快。如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
(4)感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
2.体征
(1)强迫体位：继发性腹膜炎为严重急腹症，病人表现呈急性病容，常有呻吟，为避免腹痛加剧，静卧不敢活动，且喜屈曲下肢。
(2)腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳病是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹胀、腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。溃疡病急性穿孔病人，因腹膜受到强烈刺激，发生反射性腹肌强直，呈“木板样”;幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视;消瘦的病人腹部可呈现凹陷，但肠梗阻尤其是低位肠梗阻引起的腹膜炎，腹部则膨隆。腹部压痛?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>痈鼓ぱ椎姆段Фǎ致愿鼓ぱ子腥寡雇春透辜〗粽牛愿鼓ぱ滓鸬那苛掖碳ぃ梢蚋辜「叨冉粽呕蚯恐保硐治遄锤埂Ｒ话阍谠⒉≡畈课坏难雇春透辜〗粽鸥缌摇?/P>
腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至腋下，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音
减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。
(3)直肠指检：直肠前窝饱满有触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。女性患者尚可根据宫颈的举痛来判断原发病灶的部位和有无妇科情况。
诊断
1.根据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数、腹部透视(或摄片)，继发性腹膜炎的诊断一般不难。但在发病的早期(4～6h内)需进行动态观察。在诊断急性继发性腹膜炎过程中明确引起腹膜炎的原因是诊断中的重要环节。多数继发性腹膜炎病人经过认真详细的了解病史、仔细的体格检查多能获得确诊。
2.腹腔穿刺协助诊断 对于病史、体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到困难时，诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，穿刺可选侧下腹部叩诊浊音的部位进行。根据穿刺所得液体的颜色、混浊度、气味、涂片显微镜检查、生化检查、细菌培养等来判断病因，必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。
3.直肠指检协助诊断 如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。
4.阴道后穹隆穿刺协助检查 已婚女性可经阴道后行穹隆穿刺抽脓。此外，尚可用B超和CT了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

在诊断继发性腹膜炎时需鉴别以下情况。
1.内科疾病 内科某些全身性疾病，如尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、胶原疾患等以及一些神经系统疾病如脊髓结核危象等有时可出现急性腹痛，应注意鉴别。有些内科急腹症如腹型紫癜，因肠管浆膜面有广泛点状出血，严重者有少量血性渗出，又如急性肠系膜淋巴结炎也可有炎性渗出，实际上有急性腹膜炎存在，但无手术指征，不属于外科治疗范围，应结合病史、临床表现及其他辅助检查全面考虑，予以鉴别。另外还有些内科肠道疾病，如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、非特异性小肠炎等，其中有些病人还有服用皮质激素的病史，本身即可发生穿孔合并症，但不少此类病人，久病卧床，体质衰弱，穿孔前可能已有全身症状及不规则的腹痛，一旦发生穿孔，病人反应很差，并无突发症状，鉴别是否发生穿孔十分困难，应严密观察病情的发展，特别注意肠蠕动音有无消失，并可借助腹腔穿刺以明确诊断。
2.急性肠梗阻 多数急性肠梗阻病人具有明显的阵发性腹部绞痛、腹胀、肠鸣音亢进，而无肯定的压痛和肌紧张。但肠梗阻可进一步发展成肠坏死，临床上出现腹肌紧张等腹膜炎体征。
3.急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎(MAP)很少出现腹膜刺激症状，如遇重症胰腺炎(SAP)则可根据腹腔穿刺液是否带血性、淀粉酶是否增高、CT评分等综合考虑才能加以区别，但重症胰腺炎可发展为腹膜炎。
4.腹膜后血肿或感染 脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征以及肠淤张。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是有的外伤病人，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，应密切观察，必要时做腹腔穿刺甚至剖腹探查。
5.原发性腹膜炎 虽同样为急性腹膜炎，但常以保守治疗为主，应予以鉴别。