妇产科静脉血栓病

(一)治疗
1.深部静脉血栓形成
(1)支持治疗：将患肢抬高有利于静脉回流，急性期卧床避免活动以防血栓脱落，避免用力。卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈活动，1～2周后炎症消退可允许起床活动。
(2)抗生素预防感染。
(3)抗凝治疗：一旦确诊即给抗凝药物，其作用是通过解除血液的高凝状态，阻止血栓的繁衍扩展和再发，有利控制病变发展。
①肝素：肝素是首选的抗凝剂，肝素对凝血过程的3个主要环节均有抑制作用。
A.抑制活性凝血活酶形成即抑制凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹa和Ⅺ的活性。
B.灭活凝血酶：肝素促进抗凝血酶活性，形成无活性的凝血酶-抗凝血酶复合物，是肝素抗凝血的主要作用，此外肝素还可直接灭活凝血酶。
C.抑制纤维蛋白的形成：肝素干扰凝血酶对纤维蛋白原的水解，抑制纤维蛋白形成。肝素尚通过抑制凝血酶对因子ⅩⅢ的激活，阻碍可溶性纤维蛋白的多聚体变为不溶性纤维蛋白。
D.肝素通过刺激血管内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原而促进纤溶活性，肝素还能降低血液黏稠度，改善血流。
肝素作用快，静脉注射10min后即能有效地发挥作用。3～4h后在体内迅速被破坏，小部分由肾排出。一般剂量按1～1.5mg/kg计算(1mg=100U)，每4～6小时1次。治疗用药以静脉给药好，可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注：滴速可以控制，总剂量可以相对减少，较安全。首次肝素给药剂量0.5～1mg/kg，然后将24h所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml内，以1ml/min速度滴注。间歇静脉注射：将0.5～1mg/kg的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml内，每4～6小时注射1次。各人对肝素的反应不同，肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量，要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4～12min，要求维持在15～20min;20～25min肝素剂量减半;若>25min暂停注射1次。4～6h后复查，以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多，可引起出血，用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1～1.5mg对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3～5天。
低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2～4倍，生物利用度为90%～95%(普通肝素为30%)，低分子量肝素抗Xa作用较抗凝血酶强，与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少，其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量：速避凝60～100U/kg，2次/d，脐周皮下注射;依诺肝素钠(enoxapaxin)，按1mg/kg，每12小时，皮下注射;达肝素钠(Dalteparin Na)，200U/kg，皮下注射，1次/d，每天总量不超过1.8万U，或100U/kg，皮下注射，2次/d，此剂量适于出血危险较高的患者。
②香豆素类衍化物：香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂，作用慢，一般需在服药后48～72h才完全显效。作用消失也慢，并有药物累积作用，在停药后要经过4～10天，作用才完全消失。优点是可以口服，一般肝素为即刻的短期效果，而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘，孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10～15mg/d，3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5～5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25～30s，凝血酶原活性至少应为正常值的25%～405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4～20mg)或缓慢静注维生素K(10～20mg)。
(4)溶栓疗法：纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用。一般在患病3天内用药，其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性，可直接激活纤溶酶原，与链激酶比较具有显著优点，更适合临床应用。
尿激酶：初剂量：一般为每次8万U，溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，静脉滴注，2次/d;维持量：以每天测定纤维蛋白原为依据，若低于200mg/dl，暂停1次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常>120min)，若<70min也需暂停用1次。用药7～10天。
(5)抗血小板疗法：在下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。右旋糖酐：具有扩容作用，可稀释血液，减低血液黏稠度，防止血小板聚集，协助其他方法取得疗效。剂量：500ml，1～2次/d，静脉滴注7～10天。
双嘧达莫：能阻止血小板聚集及释放。200～400mg/d，口服，与阿司匹林合用效果好。
蝮蛇抗栓酶：降低血液黏稠度、血浆纤维蛋白原、血脂，并能减少血小板数量，也有用于治疗静脉血栓病。
(6)手术治疗：下肢深静脉血栓形成的手术疗法，主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证，局限于病期不超过48h的原发性髂股静脉血栓形成者，手术取栓效果好。超出上述时间者，血栓已与血管内膜广泛粘连，取栓后效果差。
2.肺栓塞 肺栓塞起病急，病势凶，短时间内出现呼吸、循环衰竭，抢救措施必须迅速及时。
(1)一般措施为吸氧、镇静、止痛，必要时可给吗啡、哌替啶(度冷丁)，抗生素预防感染。
(2)解除肺血管痉挛及呼吸困难，静脉注射阿托品0.5～1mg或罂粟碱30mg等。
(3)抗休克、强心、升压。
(4)抗凝治疗：肝素防止血栓扩展，肺栓塞可增大剂量，用药期间监护凝血时间并调整剂量。
(5)溶栓治疗：尿激酶溶栓作用强，应用后可改善呼吸困难，血栓吸收较快，对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要副作用为出血率高于肝素，若有出血症状立即停药，给氨甲苯酸(Pamba)等对症治疗。
(6)手术治疗：肺动脉血栓摘除术，适用于伴有休克的大血管栓塞，经肺扫描或动脉造影诊断确定者。
(二)预后
肺栓塞患者危险性大。