绝经期乳腺癌

(一)治疗
随着乳腺癌基础与临床研究的深入，其治疗策略已发生了显著变化。就外科手术方式而言已经历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程。尤其是保留乳房的外科治疗，使乳腺癌的治疗发生了划时代的革命，也使乳腺癌的治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化。近几十年国内外大组病例分析表明，同期乳腺癌病人术后生存时间实际上也在很小的范围与手术的大小有关。因为即使在临床上被诊为“早期”或“微小癌”，也已有40%～60%发生了远处转移。手术范围再大，也难达到根治目的。手术目的是最大限度地减低非手术治疗中的肿瘤负荷，更好发挥非手术治疗作用及利于机体自身免疫功能发挥作用。
1.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗 近10余年来，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌外科治疗的手术范围在明显缩小，经典乳腺癌根治术在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治疗中已很少应用，大部分采用改良根治术或保留乳房手术。在国内，改良根治术目前已在许多大医院施行，但保留乳房手术方法仅见少数报道。
(1)手术治疗：
①乳腺癌根治术：此手术最先由Halsted在19世纪末创建，为经典的乳腺癌手术方式。手术范围包括切除整个乳房及其皮肤以及周围脂肪组织，同时切除胸大、小肌及其筋膜，以及腋窝及锁骨下所有脂肪组织和淋巴结。后来有人又将手术范围扩大到同侧乳内淋巴链，甚至锁骨上淋巴结，所谓的扩大根治切除术。但是经多年国内外临床资料分析表明，扩大切除术并不能提高病人的无病生存率及总生存率，而手术的并发症及致残率则明显高于根治术。因此，此手术近年已很少使用。
②乳腺癌改良根治术：此手术是在根治术基础上的改良而成，包括两种基本术式，即切除胸小肌的Patey术式及保留胸大小肌的术式。改良根治术在国外自20世纪70年代初已迅速取代了经典的根治术，成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗的标准手术。
③全乳腺切除加放射治疗：自1971年开始，美国和加拿大34家医院做了一项前瞻性随机分组研究，结果表明，对Ⅰ期乳腺癌而言，无论是根治术，单纯乳腺切除加腋窝放疗，还是单纯乳腺切除术，其5年生存率都一样;后来人们还发现，即便是Ⅱ期乳腺癌施行全乳腺切除术与全乳切除加腋窝淋巴结区放疗，5年生存率也无差别。这些结果再次证明，对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的预后不受手术范围的影响。
④区段性乳腺切除或肿瘤局部扩大切除术：区段性切除术(又称象限切除)是指切除乳腺范围小于1/4。肿瘤局部扩大切除术是指切除肿瘤及其边缘0.5～1.0cm的正常乳腺组织。这两种手术都必须行腋淋巴结清除术及术后全乳放疗。自20世纪70年代始，欧美各国就开始了缩小Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手术范围。目前经典根治术在这些国家已很少应用，而保留乳房手术治疗正逐渐已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的一种治疗方式。这是对半个多世纪以来乳腺癌外科治疗经验进行科学总结的结果，反映出人们对乳腺癌生物学特性有了更深一层的认识。传统的观点认为，乳腺癌的扩散是按一定的时间和距离的次序进行的，即只有在离肿瘤原发灶较近的淋巴结为肿瘤充满时肿瘤细胞才会进而转移到下一个淋巴结，血行转移是到晚期才出现的现象，也就是说只有到晚期肿瘤才能发生全身扩散，而在这之前乳腺癌是能被整个切除和治愈的，从而认为手术范围大小直接影响病人的预后，但这种理论从未能得到严密的临床观察和实验室研究证实。现在研究资料多倾向于肿瘤的转移是无次序的，跳跃式的，不一定由近向远，即使在疾病的早期甚至是亚临床级，癌细胞也可以经血液循环发生全身扩散。因此手术范围的大小对病人的预后就难以产生决定性作用，这也是乳腺癌缩小手术治疗的理论基础。
(2)辅助性放射治疗：辅助性放疗分为术前和术后。目前对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术前放疗仅有少数报道，目的在于破坏原发癌灶和转移至局部淋巴结的癌细胞，提高术后生存率，而术后放疗则较为普遍。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术后是否需要放疗，目前多循以下原则：
①原发灶在乳腺外带、、腋窝淋巴结病检阴性者行根治术或改良根治术后可不需放疗，腋窝淋巴结阳性时术后照射乳内区和锁骨上下区。
②原发灶在中央或内带者，腋窝淋巴结病检阴性，术后只照射乳内区，腋窝淋巴结阳性时术后照射乳内区及锁骨上下区。
③行保留乳房外科治疗者，不论其腋窝淋巴结阴性还是阳性，除行淋巴结转移区域照射外，另加全乳腺区或胸壁照射。
(3)辅助化疗：现已公认，乳腺癌是一种全身性疾病，在肿瘤形成之初，癌细胞便不断地自瘤体脱落入血循环系统，其中大部分被机体免疫防御机制所消灭，但也有少数可逃逸免疫系统，在机体生长增殖。因此，提高乳腺癌患者的远期生存率，全身化疗便是一个重要的手段。
术后化疗：
①腋淋巴结阳性乳腺癌的术后化疗。目前，对腋窝淋巴阳性Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术后需化疗已无争议。这是因为能肯定地降低复发和转移的危险性，显著提高无瘤生存率;1～3个腋窝淋巴结阳性者化疗，优于≥4个淋巴结阳性者。
②腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者术后化疗这个问题目前争论较多。既往认为腋窝淋巴结阴性乳腺癌者预后良好，仅通过局部区域治疗即可治愈。但NSABP等几组国际性协作研究表明，术后化疗可明显降低腋窝淋巴结乳腺癌的局部复发及远处转移率，可使局部复发率降低30%左右。
但对所有阴性病例进行化疗也不恰当，因为只有1/3阴性病例可从化疗得益。因此有人提出淋巴结阴性化疗的指征：
①原发肿瘤>2.0cm;
②雌激素受体(-);
③组织学和核分级Ⅲ级或Ⅲ级以上;④年龄≤40岁。符合其中2条或以上时即应考虑化疗。
(4)内分泌治疗：
①卵巢切除或卵巢辐照：此治疗主要应用于绝经前或绝经不到1年者，老年患者不适应。现已证明，雌激素受体(ER)阳性者卵巢切除有效率可达到60%～80%，而阴性者仅10%。因此，目前双侧卵巢切除对ER阳性患者作为一线治疗手段。NSABP资料表明预防性去势是无益的。
②肾上腺及垂体切除术：由于这两种手术效果不确切和并发症多，加之近年来氨鲁米特(氨基导眠能)药物(此药具有替代肾上腺切除作用)的应用，目前这两种手术临床已很少使用。
③药物治疗：A.雄激素：某些研究者认为，对抗雌激素和垂体切除治疗无效的患者雄激素可能有效，对骨转移的患者雄激素可能具有更好的效果。目前此药仅作为第三、四线内分泌疗法应用。一般用于绝经后老年女性。B.雌激素：对晚期乳腺癌有效，但对绝经前患者无效，仅用于某些绝经后老年患者的二、三线治疗。雌激素和雄激素对乳腺癌作用机制尚不十分清楚，可能是它们对垂体的抑制和卵巢功能的抑制。C.孕激素：此药也是对绝经的老年患者效果好，ER和孕激素受体(PR)阳性者效果更佳。孕激素的治疗机理可能是它能阻止雌激素受体在核内的积蓄，这一作用是通过有选择性地抑制胞浆ER而达到的。
④他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)是一种非甾体类抗雌激素药物，可为各期乳腺癌选择病例提供有益内分泌治疗。他莫昔芬(三苯氧胺)对绝经后患者的作用已很明确，对绝经前病例的确切作用尚不清楚。此药多作为手术后的辅助治疗药物。但有研究表明，对于老年患者，因其他疾病不能手术，或余生不长不愿手术，单一使用他莫昔芬(三苯氧胺)可获得满意效果，不失为一种外科手术的有效替代措施。早年他莫昔芬(三苯氧胺)治疗用药持续时间较为保守，多为1年。现在大组的临床观察发现，2年以上效果更佳。因此目前一般同意他莫昔芬(三苯氧胺)治疗持续时间至少为2年，最好应用5年或持续到复发。他莫昔芬(三苯氧胺)不同于其他内分泌治疗药物，它在长期使用后副作用小。他莫昔芬(三苯氧胺)在ER阳性病例有效率达60%，而阴性者仅5%～8%，因此目前此药多用于ER阳性的乳腺癌病人。
2.Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌治疗
(1)Ⅲ期乳腺癌手术治疗：影响Ⅲ期乳腺癌手术方式选择的因素包括，癌的大小、位置、分期、组织学类型及患者年龄及全身情况。根据国内外报道的经验来看，多数人认为，对Ⅲa期乳腺癌，在有综合条件的医院，原则上以改良根治术为主要的术式。有以下情况应行经典根治术：①肿瘤与胸肌粘连固定;②腋窝淋巴结广泛转移或融合成团;③广泛皮肤受侵或有卫星结节。对Ⅲb期乳腺癌多数人主张在手术前后辅助化疗基础上行扩大的乳腺单纯切除为主，酌情使用经典根治术式。
(2)辅助治疗：对此期病人术后均应行放疗、化疗及内分泌治疗。
3.生物治疗
(1)非特异性主动免疫治疗：
①冻干卡介苗 (BCG)：冻干卡介苗(BCG)多用于晚期乳腺癌患者的综合治疗，多数研究表明它可提高化疗缓解率，延长存活期。
②左旋咪唑(LMS)：对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者治疗效果不佳，但对Ⅲ、Ⅳ期患者可延长生存期。
③其他：多糖类如酵母多糖、香菇多糖、云芝多糖K及菌类多糖、海藻酸钠(海藻酵钠)，这些制剂均能增强单核吞噬细胞系统活性及有不同程度的抑瘤和溶瘤作用。
(2)细胞因子疗法：
①干扰素(IFN)：早期的临床研究表明，干扰素(IFN)治疗乳腺癌的反应较为满意。干扰素(IFN)与内分泌治疗或化疗有较好的协同作用。干扰素(IFN)不仅可协同他莫昔芬(三苯氧胺)的疗效，还能逆转癌细胞对雌激素拮抗药物的抵抗性。
②阿地白介素(白细胞介素-2,IL-2)：近年发现阿地白介素(IL-2)与化疗药物联合应用治疗乳腺癌确有一定效果。它还可以降低化疗毒性反应，使化疗顺利进行。
(3)效应细胞过继免疫疗法：目前过继免疫疗法(ACT)已成为肿瘤生物治疗中令人瞩目的领域。已有3种效应细胞(LAK、CTL、TIL)用于乳腺癌ACT的临床研究。
(二)预后
乳腺癌最易发生转移的器官是腋窝淋巴结。一般根据淋巴结活检及切除的淋巴结中阳性淋巴结所占的比例来判断预后。影响预后的其他因素还有：原发灶的大小、肿瘤的组织学及核分级、受体情况、年龄、neu/HER2基因表达情况、P53基因、组织蛋白酶D、DNA倍体及细胞增殖指数等。受体情况之所以有用，是因为它可用来指导治疗，如抗雌激素治疗。病灶大小可以说明在发现之前肿瘤生长的时间，从而大概估计有无转移。最近还发现，预后与周期蛋白D、环氧合酶-2(COX-2)等因素有关。
乳腺癌比较容易转移的器官还有肺、骨骼、肝脏以及脑，它们为何会成为乳腺癌转移的靶器官呢?有学者通过基础研究，认为是因为这些器官存在着乳腺癌细胞的趋化因子。如果这种论点正确，那么就为治疗乳腺癌提供了一条有效的途径。
由于绝经后妇女早期病变的生存率高，因此早期发现并正确诊断很重要。年龄越大肿瘤生长及转移越慢，这对绝经妇女的生存率十分有利。