继发性化脓性腹膜炎

(一)治疗
1.非手术治疗 应在严密观察和做好手术准备的情况下进行。
(1)禁食：可以减少胃肠道内容物和分泌，从而减少肠内容物流入腹腔，有助于控制感染。
(2)胃肠减压：可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁的血运，减少通过胃肠破口漏入腹腔的胃肠液.有利于促进胃肠道蠕动的恢复。
(3)补液：急性弥漫性腹膜炎患者在腹腔内、腹膜腔周围、内脏、胃肠道内可能出现大量液体，24h内可高达4000ml以上。临床上常常低估了患者对液体的需要量，必须通过静脉输液、输血以纠正脱水和酸碱失衡;对严重或晚期患者应多输血浆、全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。急性腹膜炎治疗时足量补液的标准是患者的周围循环好转、尿量增多(每小时大于30ml)、脉率下降、精神状态趋于稳定。
(4)抗菌药物的治疗：抗生素的选择离不开对致病菌种类的估计。疑为腹腔感染者应立即行腹腔穿刺或灌洗术，取腹腔液作革兰染色检查，以初步确定有无致病菌和致病菌的种类，更重要的是将腹腔液作需氧菌与厌氧菌培养，并测定其对抗生素的敏感性。通常上胃肠道穿孔引起的腹膜炎主要是革兰阳性细菌，这类细菌几乎全部对青霉素或头孢菌素类敏感;中下部肠道穿孔主要的致病菌，包括类大肠杆菌、厌氧菌(最重要的是脆弱类杆菌)与肠球菌;胆道疾病引起的腹膜炎最主要的致病菌是大肠埃希杆菌，通常采用氨基甙类抗生素。但继发性腹膜炎常是厌氧菌和需氧菌多菌种混合感染，因而抗菌药物的覆盖面应针对这种细菌学特点。
抗生素联合应用可获得协同作用，可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙类抗生素与青霉素或与头孢菌素联合用药治疗腹腔内感染也被普遍采用。由于急性腹膜炎具有多菌种混合感染的复杂性，在选择抗生素治疗方面存在较大争议。现学者倾向以广谱头孢菌素治疗多菌种感染，理由为新一代头孢菌素对需氧菌和厌氧菌均有效，但迄今临床使用抗菌药物的情况仍相当复杂，尚无标准疗法。绝大多数学者认为抗菌药物的联合应用一般二联即可。腹膜炎患者应用抗菌药物的疗程应较长，一般在体温下降、临床表现好转和局部病灶控制1～2周后停药。
2.手术治疗 治疗急性腹膜炎的手术方法根据治疗原则及基本步骤可依次分为：
(1)清除病灶，控制污染源：单纯的缝合修补用于不需作病灶切除即可控制感染和清除污染源者，如肠镜检查的医源性穿孔和早期外伤性胃肠穿孔或某些十二指肠穿孔、小肠伤寒穿孔，可作单纯的缝合修补，而不必行病变部分切除;对于阑尾化脓、胆囊穿孔和肠段坏死等感染灶，则手术切除为其治疗的最基本原则。
(2)减少腹腔污染：
①腹腔清创术：手术目的在于清除有利于细菌生长的污染物质，从而减少残余感染和防止脓肿形成。
②术中腹腔冲洗：实验研究和临床观察都证明，术中以生理盐水冲洗腹腔可以改善腹膜炎的预后。根据污染程度，冲洗用量应至少在1000～2000ml以上，一般冲洗到吸出液澄清为止。尽管有人认为术中冲洗可能将感染扩散，另一顾虑是冲洗液会稀释已渗出的吞噬细胞及调理素或细菌悬浮在腹腔积液中影响吞噬作用，但大多认为死亡率与腹腔内细菌总体数量成正比，术中腹腔灌洗可减少腹腔内细菌的总体数量，从而减少腹腔污染和残余脓肿形成，能降低死亡率。如在冲洗液中再加抗生素则效果更佳。
(3)治疗残余感染和防止腹腔内脓肿形成：
①术后腹腔灌洗：术后腹腔灌洗的作用就是继续清除残余感染，进一步减少腹腔内细菌总数和防止毒素吸收。其方法有多种，最常用的方法是左右膈下各置一根进水管，于盆腔两边各置一根出水管，冲洗液多使用生理盐水、乳酸林格液和透析液等。
②腹腔引流术：要注意保持引流管通畅，防止逆行感染和长期压迫引起的肠瘘或大出血的危险。
③有计划反复剖腹术或预定再剖腹术：大多数晚期弥漫性腹膜炎很难一次手术清除所有的坏死组织，往往需要再次或多次手术治疗。该法缺点在于反复开腹给患者带来较大创伤，肠瘘、出血和切口感染是常见的并发症，对老年患者必须慎用。为克服有计划、多次剖腹术所造成的缺点，人们将各种工具用于暂时性腹腔关闭，以方便开、关腹腔，并减少有关的并发症。由于该手术对手术操作及监护水平要求较高，且工作强度大，故不可滥用。
(二)预后
急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和内毒素血症，出现低血容量和内脏血管收缩是发生多器官系统功能衰竭的根源，也是患者致死的途径。若不采取有效措施，最终患者出现感染性休克，周围循环衰竭及水电解质、酸碱平稳紊乱，甚至多器官衰竭。病情凶险者，起病后48h死亡，一般患者如无特殊治疗而进行性发展则可在3～7天内死亡。