闭合性脊髓损伤

(一)治疗
现场急救时掌握正确的搬运方法对于防止加重损伤有极其重要意义。据统计，继发于脊柱损伤的神经功能损害中，25%是搬运不当引起的。未经专门训练者，不要单人搬动可能有脊柱、脊髓损伤的病人，除非有危及病人生命的险情发生，例如病人躺在燃烧的汽车里或头面部浸没在水中。搬运截瘫病人的正确方法是：3人位于病人一侧，同时将其水平抬起，放在木板上，尽快送到专科医院。
闭合性脊髓损伤的现代治疗原则是：早期治疗、综合治疗、复位与同定、解除压迫、防治并发症和康复训练。
1.非手术治疗
(1)颅骨牵引：适用于颈椎骨折、脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗，术中亦常需施行。常用Crutchfield牵引钳和Gardner-Wells牵引弓(两端为可旋入两侧骨板的螺钉，较为方便，不易滑脱)。开始的牵引重量为每个椎体1kg左右，每10分钟增加2kg，最多不超过20kg。经X线片证实复位后，若不需一步手术治疗，则以5～8kg维持1～2个月，待纤维愈合后改用其他支具制动，如项圈、颈胸支架，时间约3个月。
(2)颈胸支架(又称颅背心)：特别适用于颈段不全损伤者，可使其早期下地活动，也用于颈椎融合术后外同定。国外广泛应用此法。
(3)手法整复：适用于胸椎骨折和脱位。前后脱位者，取俯卧位，两下肢各由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，然后按压背部使之复位，随后翻身仰卧，局部垫枕呈过伸拉。如伴有侧方脱位，取侧卧位(上位椎体移向的一侧在下)，下方垫枕，由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱，术者按压下位脊椎，复位后改为俯卧，按前述方法整复前后脱位，最后仰卧保持过伸位。
(4)姿势复位：适用于胸腰段脱位，英国著名脊髓损伤专家Cuttmann倡用此法。病人取仰卧位，背部骨折处垫以软枕，使脊柱呈过伸姿势，并逐步垫高，增加过伸，达到复位。一般需2个月才能使复位稳定，在此期间要定时翻身并维持过伸位。
上述(3)、(4)法不适用于椎板和棘突骨折。
2.药物治疗
(1) 甲泼尼龙(甲基强的松龙)：主要作用是抑制细胞膜的脂质过氧化反应，可以稳定溶酶体膜，提高神经元及其轴突对继发损伤的耐受，减轻水肿，以防止继发性脊髓损害，为手术治疗争夺时间。1990年美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅡ)确认：早期大剂量应用 甲泼尼龙是治疗人类急性脊髓损伤的有效方法。损伤后8h内开始应用，首剂30mg/kg，继之5.4mg/(kg·h)×23h。而最近NASCISⅢ的研究显示在创伤发生后3h内给药的效果会有明显的提高。但大剂量激素的应用必须密切注意应激性溃疡等并发症的发生。21-氧基类固醇作为一种新型的制剂，其抑制脂质过氧化反应的能力强于 甲泼尼龙，而不易引起激素所具有的副作用，在动物实验中显示出良好效果，已被列入第三次美国急性脊髓损伤研究(NASCISⅢ)计划。
(2)甘露醇、呋塞米(速尿)等脱水药物可减轻脊髓水肿，宜早期使用。
(3) 神经节苷脂(GM-1)：为神经节苷脂类(Ganglioside，Gg)，Gg是组织细胞膜上含糖鞘脂的唾液酸。 神经节苷脂(GM-1)在哺乳类中枢神经系统的细胞膜上含量很高，特别是髓鞘、突触、突触间隙，能为受损脊髓(特别是轴突)提供修复的原料。在动物实验中具有激活Na -K -ATP酶、腺苷酸环化酶、磷酸化酶的活性，防止神经组织因缺血损伤造成的细胞水肿，提高神经细胞在缺氧状态下的存活率，并有促进神经细胞轴突、树突发芽再生的作用。Ceisler 1992年总结认为脊髓损伤后应用 神经节苷脂(GM-1)治疗组的Frankel评分平均提高2～3级，联合运用小剂量 甲泼尼龙和 神经节苷脂(GM-1)效果比单用好。但关于 神经节苷脂(GM-1)的应用时机，给药时间，与MP的最佳配伍剂量仍需进一步的研究。
(4)其他：尚有众多的药物诸如兴奋性氨基酸拮抗药、阿片肽受体拮抗药、自由基清除剂等仍处于动物实验阶段，并被认为具有一定的应用前景。
3.高压氧和局部低温疗法 高压氧疗法可以提高血氧分压，改善脊髓缺血状况。局部低温可降低损伤部位的代谢，减少耗氧，可采用开放或闭合式，硬膜外或硬膜下冷却液灌洗，温度5～15℃。
4.手术治疗 手术治疗的目的是为保全患者的生命、改善神经功能的障碍。手术通常作减压、清除异物及血肿，应防止感染及脑脊液漏。对于脊髓损伤后瘫痪的治疗有肋间神经移植、大网膜移植、脊髓组织移植等，但这些还处于研究中，尚未应用于临床。
手术适应证：
(1)开放性脊髓损伤患者。
(2)闭合性脊髓损伤患者的神经体征进行性加重。
(3)蛛网膜下腔阻塞。
(4)脊柱X线片示椎管内有碎骨片陷入者。
神经放射显示有脊髓外来压迫，而不能作牵引(胸或腰段)或减压失败(颈段)的病人，应在24h内入手术室，手术重建病人椎管通畅及脊柱的完整，这包括脊柱的重新排列、脊髓及神经根的减压、融合术或其他方法作脊柱固定。大多数这种病人是胸及腰段的损伤，在颈椎只有很少的病人须作急性减压手术，如：颈椎爆裂性骨折、椎间盘突出、硬膜外血肿、脊椎撕脱严重而不能用halo装置、颈箍或没有立即手术固定者。
有颈、胸或腹部的贯通伤，且威胁生命的脏器损害要重于神经功能障碍的病人：这些病人应立即入手术室探查，并由普通外科医生作初步治疗，然后神经外科医生在适当时候再作手术，或与普通外科手术同时进行。
病人有脊柱及周围软组织贯通伤，但没有威胁生命的重要脏器损害，不需作手术探查。
有脊髓中央出血性坏死的病人，应予以手术。通过脊髓背面正中部切开，清除出血及排除儿茶酚胺类物质，并同时用低温盐水反复冲洗。
(二)预后
1927年，Cushing总结了他在第一次世界大战中的经验，认为有80%的病人将在伤后第1周内死亡，而急性外伤后的生存者将由于其并发症而于2年内死亡，这些并发症包括泌尿道感染、肾功能衰竭及脓毒血症等。20世纪中期，随着抗生素的发展、医疗技术的进步，以及在第二次世界大战中积累了治疗大量脊髓外伤的经验，使急性脊髓损伤后长期生存状况有了进步。目前，损伤后研究的焦点已经是如何恢复生活自理、返回工作岗位及提高生活质量。