碱性磷酸钙结晶沉积病

【临床表现】
碱性磷酸钙结晶沉积病多见于老年人，其患病率随年龄增加而升高。主要侵袭负重的大关节，最常见的是肩关节的滑囊、肌腱、韧带，以右侧为著，其他依次为髋、肘、腕及膝关节。在临床上，当碱性磷酸钙晶体沉积在身体的不同部位时可以引起不同的症状或症候群，
一、钙化性关节旁炎症
钙化性关节旁炎症平时可以无任何临床表现，但常以急性发作起病，约有70%的患者钙化性关节旁炎症发生在肩关节周围。有一部分发作可继发于外伤，但大多数患者起病前并无任何诱因或先兆。起病时典型的症状为突发性的疼痛，常被描述为“感觉过敏”，随着病情的发展疼痛逐渐加重，并伴有剧烈的触痛，局部可出现红肿与皮温的增高。如果发生在肩关节周围，则疼痛主要集中于肩峰下区域并向同侧上肢放射，盂肱关节运动明显受累，这种严重的情况可以持续好几天，然后症状逐渐减轻，整个急性病程需2～3周才能缓解，有些患者在急性期过后肩关节有不同程度的僵硬感。
急性期的发作通常被认为是由于关节旁钙化灶破裂、灶内晶体脱落至周围组织所引起的。在肩关节旁晶体最常脱落至肩峰下囊中并引起该部位的急性炎症。在发作前肩关节的X线平片上可见到钙化灶的边缘是清晰的，但在发病后钙化灶的边界就变得很模糊，并且钙化灶的密度也有下降，有时钙化灶会变小，甚至消失。
在急性期所累及的关节旁部位往往会合并一些慢性疼痛性疾病，并且由于受损的肌腱更易发生钙化，两者常互相重叠，使得该部位的疼痛往往很难说是由何种原因引起的。在发作间歇期的这种疼痛性质为中度到重度，并伴有不同程度的触痛和局部活动障碍。如发生在肩关节旁则疼痛常可放射至三角肌，严重者可放射至前臂，患者在睡眠时经常避免向患侧卧位。有时两侧肩关节可同时受累。
在少数的病例，钙化性肩关节旁急性炎症可反复发作，间歇期为几个月到数年不等，而在间歇期则仅表现为慢性疼痛。这类患者常伴有组成肩关节囊回旋套的肌腱或肌肉的损伤(特别是冈上肌和冈下肌)，严重者可导致回旋套的完全撕裂。
除肩关节旁外，其他常累及的部位有：股骨大转子、肘关节的上髁、腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围。但这些部位的误诊率较高，临床医师很少将局部的肿痛和触痛与关节旁肌腱内的钙化灶，联系在一起。
二、关节内碱性磷酸钙晶体沉积病
由于在临床中很难鉴别关节内所沉积的碱性磷酸钙晶体，目前人们对于关节内碱性磷酸钙晶体沉积与其临床表现的关系所知甚少，但是单从临床表现上看似乎本病的预后并不差，而且，人们已注意到老化的软骨中有羟基磷灰石晶体的沉积，这是一种相当普遍的现象。
(1)急性滑膜炎：当羟基磷灰石晶体从钙化灶脱落至关节囊或其他关节旁的组织时可引起急性钙化性关节旁炎症，而有时关节旁钙化灶中的晶体会直接脱落入关节腔内，例如，在老年人的肩峰下囊和盂肱关节之间有时就有直接的通道，而晶体往往通过这些通道直接进入盂肱关节内并引起急性滑膜炎。
(2)慢性单关节炎：关节内碱性磷酸钙晶体的沉积在临床上还可导致慢性单关节炎，有时甚至是侵蚀性的。这种情况比较少见，一般也不轻易做出本病的诊断。
(3)骨关节炎：骨关节炎不仅是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，有30%～60%骨关节炎患者的关节液中可找到碱性磷酸钙晶体，这种情况在那些先前经过关节内注射糖皮质激素治疗的患者中更为明显。现已发现膝关节的骨关节炎影像学的改变的严重程度和膝关节滑液中羟基磷灰石的水平呈正相关，但这并不能证明关节内碱性磷酸钙沉积与骨关节炎之间的因果关系，特别是软骨下骨的严重病变往往很难与骨关节炎相鉴别。此外，医学家们也未发现伴有关节内晶体沉积和不伴有晶体沉积的两组骨关节炎患者之间有其他方面的明显差异。
三、Milwankee肩/膝综合征
McCarty对30例特殊关节炎患者进行了研究，并将其命名为Milwankee肩/膝综合征。此综合征具有特殊的临床、X线和关节液表现。
1.临床表现
80%为女性患者，且侵犯肩部为主，伴有盂肱关节退化和显著的肩袖撕裂。患者年龄为53至90岁，平均年龄为72.5岁。发病缓慢，可自1年至10年。大多数病人感轻至中度疼痛，尤其在肩部活动后，少数人在休息时也会感到剧烈疼痛。其他症状包括关节活动受限、僵硬和夜间疼痛。查体可发现关节活动度受限制、不稳定，若将肱骨头推向肩盂，可产生骨磨擦音和疼痛，关节穿刺液常为血性，大约在30—40ml之间，有时甚至可多到130ml。
2.相关因素
与之相关的因素包括：①受伤和使用过度：包括摔倒、摩托车祸、职业摔跤选手和复发性肩关节炎脱臼;②先天性肩关节发育不良;③神经病变：如颈神经根病变或脊髓空洞症;④长期透析患者;⑤不明原因：约占三分之一。
Milwankee肩/膝综合征，可能是许多原因共同作用 结果。与Neer等人所描述的肩袖撕裂关节病变极为相似，可能是同一种疾病。
3.X线特征
X线可发现盂肱关节退化，软组织钙化，肱骨头向上半脱位。关节造影发现肩袖撕裂。大部分病人的肱骨头上缘至肩峰上缘的距离小于2mm。常见有喙突、肩峰下表面和肩锁关节损伤。肱骨头、肩峰和锁骨之间常形成假性关节。常见有肱骨头破坏，但骨刺形成却并不严重。这些X线变化与肩关节退行性关节炎不同。目前为止，国内尚未发现此类病例。
4.关节液特点
关节液内的白细胞数目常小于1×109/L。大部分的关节液内可找到碱性磷酸钙结晶、颗粒状胶原，还可发现胶原酶和蛋白酶活性增加。
5.膝关节表现
在McCarty报道的30例患者中，16例患者有膝关节受侵，其中外侧胫股关节腔狭窄约占30%。这种形式的膝关节退化现象与一般的膝关节退行性关节炎是不同的。
四、继发性碱性磷酸钙结晶性关节病
某些疾病，包括慢性功能衰竭、自身免疫疾病及神经受损都可产生钙化沉积现象。碱性磷酸钙结晶，可沉积于关节旁软组织、滑囊和关节内，且常合并一些风湿性疾病的症状。
有人报告在硬皮病患者的关节内发现有钙化现象，甚至可抽出粉笔灰状的关节液，另外有人报告在重叠综合征(overlap syndrome)病人发现多发性钙化沉积现象。
有人发现在关节腔内注射糖皮激素类药物后，沿着进针的途径可产生关节旁钙化，钙化现象可以发生在注射后几个月，这种钙化经数月或数年后，可以逐渐吸收。
肿瘤性钙化性疾病是个单个或多个关节内或关节旁大量的、逐渐扩大的钙化物沉积，在非洲较为常见，北美洲和欧洲很少见。如果病人有高磷酸血症，则确定的治疗方法为限制磷酸盐摄取。这种疾病常有家族倾向。
尿毒症也可合并关节内或关节旁软组织碱性酸钙结晶的沉积。尿毒症患者常可出现转移性软组织钙化现象，而且常伴有关节炎症或关节旁炎症。结晶诱发性关节炎在尿毒症患者中并不少见，这些结晶可以是尿酸盐结晶，或是碱性磷酸钙结晶，而二水焦磷酰下结晶常合并继发性甲状旁腺功能亢进。
【诊断】
(一)结晶的鉴定
(二)肩关节周围的关节滑膜、肌腱、韧带和滑囊组织是最常见的钙化沉积部位。Bosworth发现右肩部比左肩部常见，而且约50%的病人双侧同时有沉积现象。碱性磷酸钙几乎可沉积在全身氖的关节或肌腱。Gondos发现活动度越大的关节，越容易发现碱性磷酸钙沉积，发现肩部钙化患者约占69%，其他依次为髋关节、肘关节、腕和膝关节。而肩部又以肩胛棘上韧带、距肱骨大结节(greater tubercle)附着处1cm左右处为最常见的沉积单位。当肩关节处于内旋和外旋位时，就可清楚地看到钙质沉积在肩胛棘上韧带。位于肩胛棘上韧带附着于肱骨大结节处的钙化点，为继发性退行性钙化，这种退行性钙化是不可逆的，与上面所述的原发性关节旁钙化不同。钙化性关节旁炎症的钙化物可随时间变大、变小、分散、或完全消失。
(三)临床表现
(四)典型的X线表现

1.急性钙化性关节旁炎症 急性起病时局部有剧烈的疼痛与触痛，伴有红肿与皮温的增高，这些需要与痛风、假性痛风和化脓性关节炎相鉴别。本病主要累及肩关节旁、股骨大转子、肘关节的上髁、腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围，X线在肩关节旁的钙化灶，常常位于回旋套上，这些好发部位与上述疾病的好发部位有着很大的不同，有助于临床上的鉴别。而如果能动态地观察患者发作部位的X线改变，则更有助于本病的诊断，即在急性期发作部位，原来存在的较为清晰的钙化灶突然变小甚至消失，则高度提示本病的可能，而其他晶体性关节病在急性期钙化灶的X线表现往往十分明显。如果本病的临床症状和X线表现不典型，则需要抽取关节液在镜下寻找典型晶体做出诊断。
2.慢性关节旁综合征 本病的慢性期主要是慢性肌腱炎的表现，在临床上需要与其他疾病所导致的肌腱炎相鉴别，除本病特有的好发部位外，局部的X线检查往往会发现较为明确的钙化灶，但一般情况下不主张进行局部活检来明确诊断。
3.急性和慢性关节炎 正如前面所提到的那样，碱性磷酸钙在关节内沉积所引起的关节炎除非在关节液中找到碱性磷酸钙存在的证据，否则并不给出明确的诊断。而且在临床上本病常和其他关节病，特别是骨关节炎合并存在，本病的诊断往往并不影响对于后者的治疗，有些医学专家建议在实际情况中可以先不考虑本病的诊断，而先治疗其合并的关节病。
4.老年患者的破坏性关节病变 本病需要与Charcot关节炎、慢性化脓性关节炎、晚期类风湿关节炎、骨坏死以及破坏性焦磷酸关节炎相鉴别。除本病的特殊好发部位(肩、膝关节等)外，临床上不伴有神经系统疾病的特点，可将本病与Charcot关节病鉴别开;关节液的普通镜检与培养可将其与化脓性关节炎区分开来;而相差偏振光显微镜下寻找晶体则有助于和其他晶体性关节病进行鉴别;与骨坏死的鉴别则需要拍摄关节的X线平片，除一些关节退化的特异性表现外，本病的关节线的双侧都可被累及，而与骨坏死不同。几种结晶关节炎的鉴别诊断。