听神经鞘瘤

临床表现
听神经鞘瘤的病期较长，症状存在的时间可数月至数年不等，一般持续3～5年。大部分病人就诊时主要症状是听神经鞘瘤本身的症状，包括头晕、耳鸣及听力下降，此三者可同时或两者同时或先后出现。耳鸣为高音调，似蝉鸣或汽笛声，并为连续性，常伴有听力减退。耳聋更为重要，根据有关资料报告耳聋存在于85.2%～100%的病例中，而耳鸣仅存在于63%～66.9%的病例中。由于病人头晕症状较轻，也不伴有恶心呕吐，因此，常不为病人及医生所注意。耳聋则是客观的体征，可以进行检测，如果单侧耳聋不伴有耳鸣常不能为病人所察觉，听电话时偶尔发现听力下降，或直至到完全耳聋或出现其他相关的神经症状时才引起注意而就医。病程的长短反映了肿瘤的生长速度、发生的位置以及是否有囊性变等。临床症状的发生率与肿瘤的发展程度有关。有作者报告头晕发生率与肿瘤的扩展程度呈线性负相关。患者肿瘤越小头晕发生率越高。肿瘤处于T1期时头晕发生率为86%，T2和T3期为65%～66%，T4期为51%。头晕症状持续时间与肿瘤的大小呈线性负相关，听神经鞘瘤越大，头晕症状持续的时间越短。
1.首发症状 神经的颅内段可分为两部分，即内侧部分和外侧部分，位于内听道内者称为外侧部，自脑干发生处至内耳孔处称为内侧部、两部分相接处大致是神经胶质髓鞘和Schwann细胞髓鞘分界带。由于肿瘤大部分发生在外侧部，大多数患者的首发症状为进行性单侧听力减退伴以耳鸣、眩晕，约占70%左右，并且此症状持续时间较长，一般3～5年。当肿瘤起源于听神经近端，由于内侧部肿瘤没有骨壁的限制，早期不会对听神经造成影响，其首发症状并非听力障碍，而是以头痛、恶心呕吐、视力障碍为首发症状。少数老年患者可出现精神方面改变，表现为精神萎靡不振、意识淡漠、对周围事物反应迟钝，可能与老年人脑动脉硬化及颅内压增高有关。
2.继发症状、体征 听神经鞘瘤临床表现较为复杂。其临床症状并不完全一样，症状可轻可重，这主要与肿瘤起始部位、生长速度、发展方向、肿瘤大小、血供情况以及是否囊变等诸多因素有关。
(1)听力表现：听神经鞘瘤最常见及最典型的表现为单侧或一侧更为严重的感音性耳聋，又称为感音神经性耳聋。一般认为进行性单侧听力减退伴以耳鸣是听神经鞘瘤最早、最突出的主诉。此种听力障碍具有以下特点：
①高音频率听力首先受到影响，然后渐向中低音扩展，造成斜坡向高音的听力障碍曲线，最后普遍下降。
②语言审别率低于正常。并常与低音听力不相称，即纯音听力尚在正常范围或仅轻度减退，而语言审别率明显下降。
③气导仍大于骨导，但均缩短，骨导/气导的比例不变。
④听力下降呈进行性，但有10%的病人表现为突聋，或在听力下降的过程中发生突然改变。
突发性耳聋的发生可能是肿瘤压迫内听道内血管引起耳蜗缺血所致。因此对所有突发性耳聋患者也应警惕有听神经鞘瘤存在的可能。
(2)前庭症状：前庭神经的功能是反射性调节机体平衡，包括头部、眼球、躯体、肢体，调节机体对于各种加速度的反应。前庭神经受损最常见的症状为眩晕及眼球震颤。眩晕是病人感觉外境或自身在旋转或移动的一种感觉。虽然以眩晕为首发症状者发生率较高，但真正因眩晕而就诊者就明显少于首发症状者。有作者报告因前庭神经症状就诊者仅占10%，而在追问病史中有65%的病例有前庭神经受累表现，有的发生于数年之前。眩晕经常出现于静止状态下但也有些患者在改变体位如弯腰、坐起或转动头部时诱发或加重，经服用镇静药物部分病人症状可以缓解。眩晕可伴恶心、呕吐。其表现有时类似于梅尼埃病。国外研究报告30%有真性旋转性眩晕，其中很多病人长期急性迷路衰竭发作，持续几天或更长时间，被诊断为迷路炎或前庭神经元炎。眼球震颤多为水平性或水平旋转性，眼震慢相方向与肢体偏斜方向一致。当脑干受推挤严重时，可损伤前庭中枢出现前庭中枢性眼震，眼球震颤持续时间长，节律粗大，眼震慢相方向可与肢体偏斜不一致。
(3)三叉神经症状：三叉神经功能障碍是第3个最常见的脑神经症状。三叉神经在脑干表面位于脑桥中部的腹外侧面，由大的感觉根和小的运动根组成，位于小脑幕附着缘之下，向前外行走，越过岩骨骨嵴后进入Meckel腔，与半月节相连。当听神经鞘瘤向前上方发展时可波及三叉神经，将三叉神经挤压在肿瘤的上极与脑桥和中脑之间，产生三叉神经损害症状。一组1000例听神经鞘瘤中有三叉神经受累症状者占9%。三叉神经症状有以下几方面：
①大多数病人以面部麻木为主要症状出现，临床检查时发现患者面部麻木者较主观感觉者明显增多。说明部分患者早已有感觉减退症状，但未引起注意。
②部分病人表现为三叉神经痛。
③可伴有咀嚼肌萎缩。一般来说，三叉神经运动支的受损发生较少，而且出现较晚，可能运动神经纤维对压迫较感觉纤维更有耐受性有关。检查病人可见张口时下颌偏向患侧，病侧颞肌和咬肌收缩无力并萎缩。
④孤立的三叉神经1支受影响比较少见。多半是2支或3支同时受影响。三叉神经受累症状持续时间与肿瘤大小呈线性正相关。一般平均持续时间为1.3年。若三叉神经症状中以1、2支为主，角膜反射减退或消失，但往往不被患者所注意。对于有一侧角膜反射减退或消失，同时存在一侧听神经症状和体征，可视为早期听神经鞘瘤的表现。双侧角膜反射受损与颅内压增高以及肿瘤压迫脑干移位有关，患者往往病变侧更为明显。
(4)面神经表现：听神经鞘瘤患者早期很少出现面神经麻痹症状和体征。国外研究报告听神经鞘瘤患者6%有面神经症状。面神经损害体征出现较晚，其程度亦较轻，可能为运动神经纤维对外来压力有较大的耐受性之故，因此，听神经鞘瘤引起长期面瘫罕见且多为非典型性的，因为面神经50%的神经纤维即能维持正常的功能。查体时应认真仔细，以免遗漏，另外尚有听神经鞘瘤以反复发作的半侧面肌痉挛为表现者。也有听神经鞘瘤仅有面瘫表现而误诊为Bell面瘫的报告。
(5)颅内压增高症状：颅内压增高是听神经鞘瘤常见的临床特征之一。颅内压增高症状出现的早晚及程度受肿瘤大小、生长速度、生长部位等因素有关。一般说来，肿瘤体积越大，颅内压增高症状越明显，但内侧型肿瘤，因肿瘤靠近中线部位，虽然肿瘤体积不大，早期脑脊液循环受到影响，产生梗阻性脑积水，颅内压增高症状可在疾病的早期出现且较显著。导致颅内压增高的原因是：
①肿瘤向内生长过程中造成脑桥延髓的移位，压迫了导水管下段及第Ⅳ脑室。
②某些肿瘤向小脑幕孔方向生长，部分肿瘤伸入幕孔内压迫导水管。
③颅后窝侧池及环池下部受肿瘤压迫而闭塞，影响脑脊液循环。
④肿瘤生长过程中，由于蛛网膜的折叠，在肿瘤的周围形成蛛网膜囊肿，占据颅腔内一定体积。
⑤肿瘤导致枕骨大孔疝，使颅内压急剧增高造成危象。
颅内压增高症状以头痛最多见，严重者伴有恶心、呕吐，常常出现视力下降。头痛症状多位于额枕部或双颞部，单侧枕部疼痛似有定位意义，部分病人尚不能明确疼痛的部位。头痛的原因除颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵扯所致外，另有其他原因所致，故头痛可在早期出现。头痛可为持续性疼痛，也可持续性疼痛阵发性加重，常常早上头痛更重，间歇期可以正常。单纯头痛的患者病程可持续数年以上。如头痛与其他症状同时出现时，则表示病程较短。颅内压增高使视神经受压，眼静脉回流受阻，导致视盘水肿，严重颅内压增高者可发生眼底视网膜出血。颅内压增高持续时间较长时，可引起视神经继发性萎缩，眼底检查时、可见视盘变淡，边缘不清，病人通常视力减退或黑矇，甚至有部分病人失明，通常两侧均受影响。个别病人因颅内压增高进展较快，而出现突然昏迷、双侧瞳孔缩小，以后散大，很快出现呼吸障碍，表现为呼吸慢，不规则或出现呼吸暂停等枕骨大孔疝综合征。因此有作者认为颅内压增高综合征的出现表示病人已进入中期或晚期阶段。对于内侧型听神经鞘瘤患者，因缺乏小脑脑桥角部症状和体征，仅仅表现早期颅内压增高症状，与颅后窝肿瘤如小脑半球肿瘤及中线部肿瘤难以鉴别，造成诊断上的困难，因此，应借助神经耳科检查及神经放射检查加以确定诊断。
(6)小脑功能障碍：小脑半球受肿瘤压迫而变形，有时部分肿瘤突入小脑半球内，甚至小脑传入和传出神经纤维的通道——小脑脚及小脑内核团亦受压，导致小脑功能障碍。小脑功能障碍与大脑半球不同，其主要影响同侧肢体，即病变侧与肢体障碍同侧。小脑及相应结构受损所导致的共济运动障碍差别较大，轻者几乎觉察不到，重者可丧失生活能力而卧床不起，可能与病变发展程度有关。
①静止平衡障碍：患者站立时身体前倾或左右摇晃，有时呈逆时针方向摇晃。上肢呈不同程度的外旋，两足分开，足基底变宽，身体摇晃不稳。若小脑蚓部受影响，可伴有躯干性共济失调。上蚓部受损时，容易向前倾倒、下蚓部受损、容易向后倾倒。严重者不能站立，甚至不能坐起。
②四肢小脑性共济失调：指鼻试验呈过度状或偏斜，不准确程度与病变损害程度有关。快速轮替试验呈现患侧肢体动作不规则而迟慢。反跳现象出现。嘱病人在胸前用力屈其肘关节，由于患侧肢体共济运动失调，当突然放松拉力时，屈曲的前臂不能立即停止，而呈过度回跃，反击到病人胸壁或面部。跟膝胫试验时动作震颤不稳，愈接近最后目标时，其震颤幅度越大，共济失调大多数表现在病变同侧，部分病人可表现为双侧性。
③步态异常：走路不稳，呈蹒跚步态，是由于平衡受损及共济运动失调的结果。病人走路时两腿分开，不能走直线，身体左右摇摆不定呈曲线前进，或呈“Z”形前进。有向患侧倾倒的趋势，并有时跌倒。
④书写障碍：书写时由于辨距不良，协调不能，静止障碍，不能保持一定姿势，可见笔尖将纸划破，字线不规则，字行间距不等，字越写越大(书写过大症)。
⑤语言讷吃：由于唇舌、喉等与说话有关的肌肉共济失调，患者说话唐突，吐字不清，声音忽高忽低而无规律性，或呈中断性，吟诗式语言。
⑥肌张力障碍：病变侧肢体肌肉松弛无力，被动运动时关节运动过度。嘱病人将两上肢向前水平伸直时，患侧上肢较健侧低落。检查下肢时，让患者下肢自然下垂，腿摆动幅度较大，称为“钟摆腿”。
⑦眼球震颤：眼球震颤被认为是小脑病变或继发脑干损害，影响到前庭神经核所致。以水平型眼球震颤多见，垂直或旋转型者也可见到，而且向患侧注视时震颤比较粗大。眼球震颤对听神经鞘瘤诊断具有重要意义，但非早期体征。
⑧协调运动障碍：走路时，正常人两上肢不断前后摆动，而当小脑受损时，患侧上肢不能摆动。后仰时，正常人膝关节呈屈曲状、以防后倒，当小脑受损时，膝关节不屈曲、仍呈伸直状，因此容易跌倒。在听神经鞘瘤患者中最多见的症状之一是小脑性共济运动障碍，以患侧肢体共济运动障碍，其次是步态异常及眼球震颤为主。
(7)脑干体征：脑干体征是肿瘤向内侧生长，压迫脑干相应结构所致。内侧型听神经鞘瘤患者因肿瘤生长点接近脑干，故脑干症状出现较早且多较重，而对大多数患者来说，脑干症状出现相对较晚，而且多见于大型及巨大型听神经鞘瘤患者。肿瘤对脑干压迫呈以下几种形式：
①肿瘤对脑干有轻度推挤，此种情况多见于早、中期病人。
②肿瘤对脑干推移，挤压严重，使脑干呈圆弧形向对侧移位，此种情况多见于大型及巨大型的听神经鞘瘤。
③肿瘤部分嵌入脑干内。
后两者可致脑干受压部位缺血、软化，导致相应结构受损，可出现对侧的偏瘫，偏身浅感觉障碍及锥体束征。有部分病人可出现双侧锥体束征。偶有病人锥体外系也受影响被诊断为帕金森综合征。脑干移位如使脑干对侧挤于小脑幕裂孔的边缘上，可引起患侧的偏瘫或偏身浅感觉减退。运动和感觉障碍的程度可轻可重，轻者仅表现为一侧肢体轻度瘫痪或感觉减退，重者可出现肢体僵直。脑干受压严重时病人可出现发作性昏迷或肢体抽搐，此乃脑干危象。脑干受压移位及小脑扁桃体下疝而刺激上位颈神经，可导致病人呈强迫头位。有的内侧型肿瘤可出现交叉性麻痹症状，病变压迫中脑可出现病变侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪。脑桥水平遭受压迫可出现面神经、三叉神经、展神经功能障碍及对侧肢体瘫痪。尤其是在无颅内压增高症状情况下，易误诊为脑干病变。
(8)其他脑神经损害：由于肿瘤的发展方向不同，可出现相应的脑神经损害症状，有报告患者可出现复视。脑干向下移位时可引起动眼神经的牵拉而出现双侧或单侧眼球运动障碍，眼睑下垂及瞳孔对光反射改变。由于颈静脉孔与内耳孔相邻近，肿瘤向下发展可压迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，由于该组神经受压后向后下方移位，产生代偿以致临床症状和体征出现较晚，同时损伤程度亦轻，即使出现大部分病人已处于病情的相对晚期，表现为进食时发呛，吞咽困难，声音嘶哑。检查时见患侧软腭下垂，发“啊”声时，患侧软腭上举无力或完全不能运动，悬雍垂因健侧软腭肌的牵引而偏向健侧;患侧咽反射和软腭反射消失。若有副神经损伤可表现为患侧转颈及耸肩无力，检查时胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。后组脑神经损害可为单侧性，也可为两侧性，或病变侧重，对侧损害症状略轻等。舌下神经位居内侧，不易遭到压迫损伤，损害时可见患侧舌肌萎缩，并有舌肌纤颤，伸舌时向病侧偏斜。
诊断
1.典型的神经鞘瘤具有以下特点
(1)早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始，表现为眩晕、进行性单侧听力减退伴以耳鸣。首发症状多为耳鸣及耳聋，耳鸣往往持续时间较短，而耳聋症状发展缓慢，可持续数年或十数年，大多数不被患者所注意。
(2)肿瘤邻近脑神经损害表现，一般以三叉神经及面神经损害多见，表现为患侧周围性面瘫，或患侧面部麻木、咬肌无力或萎缩。
(3)出现走路不稳，动作不协调等小脑性共济失调症状或一侧锥体征表现。
(4)头痛、恶心呕吐、视盘水肿等颅内压增高症状以及吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等后组脑神经损害表现。
根据病人典型的病情演变过程及具体表现，诊断并不困难。但问题的关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断，以便能够提高肿瘤的全切除率，减少手术危险性，使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。
2.病人早期具有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可能
(1)间歇性发作或进行性加重的耳鸣。
(2)听力呈现进行性减退或突然耳聋。
(3)头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。
(4)外耳道深部或乳突深部间歇性刺痛。“耳科”阶段的病人除有耳鸣、听力下降外常缺乏其他神经系统症状和体征，病人大多数到耳科门诊就诊，医务人员应提高警惕性。
因此对于中年前后出现听力减退的病人，如无其他原因如外伤、中耳炎等，均应想到是否患有听神经鞘瘤之可能。应进行听力和前庭功能检查，以及脑干诱发电位、普通放射线检查等，必要时应行颅脑CT及磁共振检查，以便进一步明确诊断。
虽然75%～80%的病例具有典型的小脑脑桥角症状，但某些病例并非具有典型的临床表现，因此在诊断过程中还应该根据肿瘤的起始部位，发展方向以及其他不同的临床特点加以分析。内侧型听神经鞘瘤早期第Ⅷ脑神经症可不明显或不典型。而颅内压增高症状、一侧锥体束征及小脑性共济失调出现较早，病程进展往往较快。相反，外侧型听神经鞘瘤往往以耳聋及耳鸣为首发症状，此症状可持续相当长一段时间，继之以典型的听神经鞘瘤病情发展过程演变。管内型听神经鞘瘤与内外侧型听神经鞘瘤的不同是往往前庭及耳蜗神经损害症状比较明显，而且面神经症状出现亦较早，其他临床症状比较少见。临床上应结合辅助检查结果综合分析，以便能及早地做出正确的诊断。

任何一个位于脑桥小脑角的肿瘤都可能与听神经瘤混淆，但多数病例有其MRI的鉴别特点。听神经鞘瘤占脑桥小脑角肿瘤的90%，其次是脑膜瘤、表皮样瘤、蛛网膜囊肿、脂肪瘤、面神经鞘瘤及转移瘤。
脑膜瘤在脑桥小脑角病变中占10%～15%，在CT与MRI有类似的密度和信号强度，其形态与位置常在影像学上可与听神经鞘瘤区别，脑膜瘤在岩骨后面表现为一固定的肿块，其轴心不在内听道，内听道不常被肿瘤侵犯，在15%～25%的病例有其下的骨质增生。此外，有25%～35%的病例有肿瘤内钙化，在Gd-DTPA的T1加权MRI上可见50%～70%有硬脑膜尾征。重要的是注重肿瘤的外形而非某一个别特征。钙化与硬脑膜尾征在听神经鞘瘤则罕有表现。
表皮样瘤占脑桥小脑角病变的10%～20%，表现为一非增强性病变并在T1加权影像上为低信号，比脑脊液信号高，在T2加权影像上成高信号。蛛网膜囊肿常与听神经鞘瘤同时出现，但间或是一个孤立的病理。这种囊肿较上皮样瘤有与脑脊液一致的信号，蛛网膜囊肿是均一的表现，而上皮样瘤有一致性细条索而成异质性特征。其次蛛网膜囊肿有使血管移位，表皮样瘤则穿入裂隙中并由神经血管结构围绕。
脂肪瘤是罕见的，据报告可在内听道内的孤立病变，或者侵犯内听道与小脑脑桥角。在T1加权影响上为典型的高信号，增强后由于其原始的高信号亦很难做出评价。在T2加权影像上，可能是等强度或低强度。在MRI引入脂肪抑制序列，使病变成低信号，易于术前诊断脂肪瘤。
转移瘤是罕见的，但在其邻近部位出现脑水肿应引起高度怀疑。
后颅窝其他脑神经的施万细胞瘤也出现于脑桥小脑角，但其起源部位常有不同，三叉神经鞘瘤最常见，常扩展至中颅窝与颅后窝呈哑铃形。面神经鞘瘤常在膝状神经节，但当其发生在内听道或脑桥小脑角时，则难于与听神经鞘瘤区别。