精神分裂症

一.症状
精神分裂症是一种主要以感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调为表现精神病。临床症状十分复杂和多样。其主要症状如下：
1.精神症状 本病的不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别。但它均具有特征性的思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。布鲁勒(E.Bleuler)认为，本病的主要临床特点是人格的分裂。从症状机制出发，分为原发性症状和继发性症状。布鲁勒所指的原发性症状包括联想障碍(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和继之而来的内向性(Autism)。K.Schneider则将精神分裂症的特征性症状称为一级症状。现分别介绍如下：
(1)思维联想障碍：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。病人的言语或书写中，语句在文法结构上虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义，称思维松弛。有时逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维)或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论(诡辩症)。严重时言语支离破碎，甚至个别词语句之间也缺乏联系，即破裂性思维。
思维障碍在疾病的早期阶段可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不切题，使医生感到与病人接触困难，称联想松弛。
思维障碍的另一类形式，是病人用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的、除病人自己外旁人无法理解的意义，称病理性象征性思维。如病人突然扑向正在急驰的汽车轮胎下面，表示要“投胎”。此时病人往往以同样方式创造新词，把两个或几个完全无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来，赋予特殊的意义，即所谓语词新作。
精神分裂症患者的联想过程可在无外界因素影响下突然中断(思维中断);或涌现大量的强制思维(思维云集)，有时思维可突然转折，或出现一些无关的意外的联想。这类联想障碍往往伴有较明显的不自主感，病人感到难以控制自己的思想，并常常作出妄想性判断，如认为自己的思维受外力的控制或操纵。
(2)情感障碍：情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。最早涉及的是较细腻的情感，如对同志的关怀、同情，对亲人的体贴。病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活、学习的要求减退，兴趣爱好减少。随着疾病的发展，病人的情感体验日益贫乏，甚至对那些使一般人产生莫大痛苦的事件，病人表现淡漠，丧失了对周围环境的情感联系(情感淡漠)。如亲人不远千里来探视，病人视若路人，也不能唤起病人任何情感上的共鸣。在情感淡漠的同时，病人可对细小事件产生爆发性情感反应。
此外，可见到情感反应在本质上的倒错，病人流着眼泪唱愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸(情感倒错)。在疾病初期，有时病人能觉察自己的情感变化，如病人说：“我虽然在笑，可是心里并不感到高兴。”
(3)意志行为障碍：病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动减退。病人对社交、工作和学习缺乏要求：不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，不上班。严重时终日卧床或呆坐，无所事事。长年累月不理发、不梳头，口水含在口内也不吐出。
有些病人吃一些不能吃的东西，如吃肥皂、昆虫、草木，喝痰盂水，或伤害自己的身体(意向倒错)。病人可对一事物产生对立的意向(矛盾意向)。病人顽固拒绝一切，如让病人睁眼，病人却用劲闭眼(违拗)。或相反，有时病人机械地执行外界任何要求(被动服从)，任人摆布自己的姿势，如让病人将一只腿高高抬起，病人可在一段时间内保持所给予的姿势不动(蜡样屈曲)，或机械地重复周围人的言语或行为(模仿言语、模仿动作)。有时可出现一些突然的、无目的的冲动行为：如一连几天卧床不动的病人，突然从床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又卧床不动。
上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人精神活动与环境脱离，行为孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性(Autism)。
(4)其他常见症状：
①幻觉和感知综合障碍：幻觉见于半数以上的病人，有时可相当顽固，其特点是内容荒谬，脱离现实。最常见的是幻听，主要是言语性幻听。病人听见邻居、亲人、同事或陌生人说话，内容往往使病人不愉快。具有特征性的是听见两个或几个声音在谈论病人，彼此争吵，或以第三人称评论病人(评论性幻听);语声常威胁病人、命令病人(如不许病人吃饭、让病人跳车)，或谈论病人的思想，评论病人的行为。
有时声音重复病人的思想，病人想什么，幻听就重复什么(思维鸣响)。如病人对医生讲：“我在想对医生说什么，还没有来得及说出来，但我的思想已在外面说出来了，广播了。”
病人行为常受幻听支配。如与声音做长时间对话、发怒、大笑、恐惧、或喃喃自语，作侧耳倾听状;或沉醉于幻听之中，自笑、自言自语、作窃窃私语状。幻听可以是真性的，即声音来自客观空间、外界。较常见的是假性幻觉，即病人听见脑子里有声音在对话。
幻视也不少见。精神分裂症幻视的形象往往很逼真，颜色、大小、形状清晰可见。内容多单调离奇。如看见一只手、半边脸、没有头的影子，灯泡里有一个小人等。幻视的形象也可在脑内出现，病人说是用“内眼”看见的。即假性幻视。幻视常常与其他幻觉一起存在。
人格解体在精神分裂症有一定特点，如病人感到脑袋离开了自己的躯干，丧失了体重，身体轻得好像风能吹得起来，走路时感觉不到下肢的存在等。有时此类体验较复杂抽象，如病人诉述丧失了完整“我”的感觉，“我”分裂成为2个或3个，自己是其中的一个，只有部分精神活动和肉体活动受自己支配等。于清汉将其归纳为3类：即精神人格解体——感到精神活动不存在或不属于自己;躯体人格解体—躯体某部分不存在或不属于自己的身体;现实人格解体——对环境缺乏真实感。
②妄想：妄想是精神分裂症最常见的症状之一。内容以关系妄想、被害妄想和影响妄想最为常见。主要特点是：
A.内容离奇，逻辑荒谬，发生突然。
B.妄想所涉及的范围有不断扩大和泛化趋势，或具有特殊意义。如认为周围人的一举一动是针对他的;所到之处，无论街上、学校、公共汽车、医院……人们都在议论他;报上广告、电台广播节目都含沙射影地说他。自然界的变化，以及举手、咳嗽、吐痰、关门、刮风、下雪、窗前飞来一只小鸟……都是信号，有特殊意义，也就是暗示自己将要发生什么。
C.病人对妄想的内容多不愿主动暴露，并往往企图隐蔽它。病人不愿回答与妄想有关的问题，包括对自己的亲人。
由德国Jasper描述的原发性妄想几乎只见于精神分裂症。此时妄想的产生并不以感知、意识、情感或其他精神障碍，或病人的特殊心理状态为基础，而一旦出现，病人立即深信不疑。如病人从外地旅行回来，一下火车，突然感到环境的气氛发生了变化，周围人的神色反常并用特殊的眼光看着自己，行人从身旁走过时，回头看他一眼，都是信号。
精神分裂症的特征在精神自动症中表现十分突出。病人坚信有外力在控制、干扰和支配自己的行动和思想，而自己则完全不能自主，甚至有某种特殊的仪器、电波、电子计算机或一种莫名其妙的力量在控制自己。有的病人则坚信自己的内心体验或所想的事已尽人皆知，搞得满城风雨了，即内心被揭露感。如被控制感、强制性思维与假性幻觉、内心被洞悉感相结合出现，即所谓康金斯基-克拉伦波精神自动症综合征。精神自动症最早由Clerambault描述，分感觉性(各种感觉异常)、运动性(强制性冲动行为)和言语性思维(内部的语声、思维云集、思维鸣响)3种，认为后者对精神分裂症最具有特征意义。躯体方面的影响妄想，如电流感、烧灼感等，可见于意识障碍较浅的癫痫朦胧状态和某些器质性精神病，特异性较前者差。
③紧张综合征：此综合征最明显的表现是紧张性木僵：病人缄默、不动、违拗，或呈被动性服从，并伴有肌张力增高。病人的姿势极不自然，如病人卧在床上，头与枕头间可隔一距离(空气枕头)，也有日夜不动地闭目站立。可见蜡样屈曲，病人的任何部位可随意摆布并保持在固定位置。有时可突然出现冲动行为，即紧张性兴奋：病人行为冲动，动作杂乱，做作或带有刻板性。
精神分裂症病人一般没有意识障碍。妄想、幻觉和其他思维障碍一般都在意识清楚的情况下出现。无智能障碍。自知力缺如。
精神分裂症并不必须具备上述各项症状。因疾病类型、临床阶段可有很大不同，一般在急性阶段，临床症状以幻觉、妄想、援引观念为主，这类症状又称阳性症状。在慢性精神分裂症，临床的主要症状是思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向为主，又称阴性症状。这种区分是相对的，首先临床占主导症状因类型而异;其次同一阶段病人可具有急性和慢性两种症状。
以情感淡漠，伴幻觉的被害嫉妒妄想、思维内容贫乏，情感倒错、评论性幻听和怪异不系统妄想较为常见。以上社区精神分裂症大多为病程5年以上的病人，约占80%，其中10年以上慢性精神分裂症占25%。
2.躯体和神经系统变化 精神分裂症患者的神经系统检查，如发现有个别神经系统体征，通常不稳定，都不具有特征性。血液和脑脊液一般正常。
紧张性木僵状态病人的躯体变化较为明显。神经系统体征可见肌张力增高，腱反射亢进，极少数病人尚可出现病理反射或阵挛现象。感觉方面常见痛感减低，瞳孔对光反射迟钝，对疼痛刺激引起的瞳孔散大反应减弱或消失。自主神经方面可见副交感神经张力增高，如脉搏缓慢，瞳孔扩大及出汗，有时可见唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管运动方面可见四肢发绀、皮肤发凉、局部水肿等。
精神分裂症病人的气脑造影图、CT、MRI研究，发现部分病人有脑室扩大、额叶变小。且这些变化与所用神经阻滞剂和病程没有明显的相关。由于无损伤性脑成像技术在临床上较广泛的应用，现有资料表明，脑结构性变化亦可见于早期变化，且与服用神经阻滞剂和病程无关。
精神分裂症病人脑电图缺乏特征性变化，大多数属于正常范围。事件相关电位(ERP，Event-Related Potentials)P300为内源性诱发电位，是一个高波幅、长潜伏期正相波，多在刺激后300～500ms内出现。该电位是在受试者正确地识别偶发的感觉刺激信号或感受到意外新奇刺激后诱发的。波幅的降低与各种心理过程如注意、记忆功能、信息处理系统障碍有关。在精神分裂症病人常似乎与受试者的注意缺陷有关。部分精神分裂症病人P300波幅较正常人降低，潜伏期延长。有报道在一组临床症状缓解的病人中，其P300潜伏期延长。后者亦见于精神分裂症的子女，与正常对照组相比，P300潜伏期延长为12∶1。P300变化与症状的关系尚不清楚。事件相关电位的研究结果是否可作为精神分裂症病人的一个生物学标志，尚存在争议。
3.早期症状和临床类型
(1)早期症状：精神分裂症的早期症状多种多样，一般与起病类型有关。本病起病形式不一，可呈慢性、亚急性或急性。上海2000例住院精神分裂症分析，缓慢起病者占70.6%，南京住院病例1932例中占64.3%。此时病程进展缓慢，一般很难确切估计起病的时间。病人的精神活动逐渐变得迟钝，对人冷淡，与人疏远，躲避亲人并怀敌意;或寡言少语，好独自呆坐，或无目的漫游，生活懒散，不遵守纪律，对周围人的劝告不加理睬。有的病人表现为性格反常，好无故发脾气，不能自制，敏感多疑;或沉湎于一些脱离现实的幻想、自语、自笑;或无端恐惧。此时常常不容易被家人理解为病。部分病人可表现为类似神经官能症症状：工作缺乏热情，学习和工作能力下降;或出现强迫状态，怕脏，怕得病，怕说错话，可持续数周到数年。
部分病人亚急性起病，从可疑的症状出现到明显的精神异常约经过2周到3个月。此时情感障碍表现抑郁、忧愁、容易发生强迫性症状或疑病观念。
在明显精神刺激下起病的患者，或在躯体感染、中毒或分娩等因素影响下起病的患者，起病较急，可出现意识障碍。
Hafner(1999)统计德国、美国、加拿大8位作者初次入院精神分裂症病人早期症状出现时间。样本从70～502例，发现早期症状出现时间有二位作者为2.1年，1位作者2.9年，另2位作者为3.3、3.5年，以Hafner本人观察一组232例的时间最长为5年，以上作者所用的调查工具不同。
Hafner(1992)对德国232例首次发病的病人，在入院后按ICD-10诊断标准为本病者，用PSE、SANS及其他功能损害、社会残疾等量表进行评定，并于第1次入院后3～5周病人症状有缓解后进行症状评定及知情人提供资料，以测定回顾性的发病和早期症状。作者对发病前非特异性前驱症状进行研究，发现非特异性前驱症状在精神病性症状出现之前已有数年之久。其中6.5%最早出现的是阳性症状，20%在1个月内出现阳性及阴性症状，大多数病人(73%)很长时期的前驱症状是非特异性的或是阴性症状。出现率在10%以上的早期症状见下表。
从表中可以看出两个方面症状占主导地位：情感性症状(如抑郁情绪、焦虑)以及阴性症状(迟钝、完成工作困难、社会退缩)为主导。德国病人的资料前驱非特异性症状抑郁情绪的累计患病率高达80%。
(2)临床类型：当疾病发展至一定阶段，可按其临床占主导的症状分为若干类型。在临床上虽可见到部分病例从一种类型转变至另一类型，或数种临床类型的特点结合在一起，但不同类型的发病形式、临床特点、病程经过和结局有一定差别，对估计治疗反应和预后有一定指导意义，因此临床分型有一定意义和必要性。
精神分裂症的分型，临床上除传统的4型，即单纯型、紧张型、青春型和偏执型外，尚可见其他类型。
①单纯型：本型占住院精神分裂症病人的1%～4%。根据1982年全国12个地区调查资料，城市为2.2%，农村为4.9%。本型青少年起病，起病缓慢，持续进行，临床特点为日益加重的孤僻、被动、活动减少、生活懒散;情感逐渐淡漠，对生活学习的兴趣愈来愈减少，对亲友表现冷淡;行为退缩，日益脱离现实生活。临床症状主要是逐渐发展的人格衰退。幻觉和妄想不明显。此型病人在发病早期常不被注意，往往经数年病情发展较严重时才被发现。治疗效果较差。
②青春型：本型占住院精神分裂症的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。1982年全国调查资料，在各类型中城市占18.4%，农村占13.6%。多在青春期急性或亚急性起病。临床主要表现是：言语增多，内容荒诞离奇，想入非非，思维零乱，甚至破裂;情感喜怒无常，变化莫测;表情做作，好扮弄鬼脸;行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。病人的本能活动(性欲、食欲)亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西、吃痰、吃大小便等。幻觉生动，妄想片段，常零乱不固定，内容荒诞与病人的愚蠢行为相一致。此型病程发展较快，虽可有自发缓解，但维持不久易再发。抗精神病药物系统治疗和维持治疗可延长缓解期，减少发病。
③紧张型：本型占住院精神分裂症病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年来有减少趋势。国内12个地区的社区调查资料(1982)城市仅2例(1.5%)，农村无1例。大多数起病于青年或中年。起病较急，病程多呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替出现，或单独发生。临床上以紧张性木僵多见。
A.紧张性木僵：突出的表现是运动性抑制。轻者动作缓慢，少语少动，或长时期保持某一姿势不动。重者终日卧床，不食不动，缄默不语，对周围环境刺激(言语、冷热、疼痛等)不起反应，以致唾液留在口内也不咽不吐，顺口角流下。肌张力增高，可出现蜡样屈曲、被动性服从，有时则相反，出现主动性违拗，此时可出现模仿动作、模仿言语。偶可伴有幻觉和妄想。病人呈运动性抑制，但对周围事物的感知仍存在，病后对所经历事件均能回忆。一般持续数周至数月。文献记载木僵状态有持续数年或十数年者。
B.紧张性兴奋：以突然发生的运动性兴奋为特点。病人行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板。如病人突然起床，砸东西，伤人毁物，无目的地在室内徘徊，不停地在原地踏步。可持续数天或数周，转入木僵状态。此型自发缓解较其他类型常见。
④偏执型：又称妄想型。为4型中最常见的类型，社区资料和住院病人资料占精神分裂症病人一半以上。发病年龄较晚，多在青壮年或中年。起病较缓慢，病初表现为敏感多疑，逐渐发展为妄想。妄想的范围可逐渐扩大，有泛化趋势。北医精神科对117例住院早期精神分裂症偏执型的临床动态观察(赵传绎，1960)，亚急性起病(55/117)或缓慢起病者(47/117)共占87.18%。妄想内容以关系妄想、被害妄想最多见，其次是自罪、影响、中毒和嫉妒妄想。绝大多数病人有数种妄想同时存在。偏执型一般不伴有感知障碍，或虽伴有幻觉，但在整个病程中仍以妄想为主者占多数。幻觉中以言语性幻听最常见，内容多使人不愉快：如讽刺、批评、评议、威胁、命令等。幻听又可分为真性和假性。也可有幻视、幻嗅、幻触和内脏、本体感受器幻觉，但比幻听要少。病人的幻觉和妄想内容多较离奇、抽象、脱离现实，而情感行为则常受妄想或幻觉的支配，内向性症状除表现为不暴露自己的病态体验外，大多数病人沉湎于幻觉或妄想体验之中，不与周围接触，此种内向性症状随着病情好转而逐渐消失。部分病人在发病数年后，在相当长的一阶段内，部分工作能力尚能保存，往往不易早期发现。病程发展较其他类型缓慢，如治疗彻底可获得较满意的缓解。
国外有些作者对精神分裂症住院病人类型进行统计，发现近20年来，青春型、紧张型病人相对减少，妄想型病人逐渐增多。如Morrison(1974)报道1920～1944年住院病人965例和1945～1966年住院病人1243例，青春型从26.94%下降为5.79%;紧张型从14.20%下降至8.45%。妄想型则从24.46%上升至40%。其他作者亦有类似发现。其原因有待于从社会文化、对待精神病人的态度、治疗和药理等方面因素进行分析。
⑤其他类型：临床上各型部分症状同时存在，难以分型者不少见，称未分化型。国际分类第10版对本病的分型，除传统的四型外，有未定型、精神分裂症后抑郁，以及残留型和其他。
精神分裂症未分化型，系指病人的精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明显的精神病症状，如妄想、幻觉、破裂性思维或严重的行为紊乱，但又不宜归入妄想型、青春型或紧张症型者。此时往往存在不止一个类型的精神症状，但又难以判断何种为主要临床相。

　　精神分裂症后抑郁，是指当病人症状部分或大部分控制后，病人出现抑郁状态。这种抑郁状态可能是本病症状的组成部分，也可能是病人在症状控制后出现的心理反应;亦可能由神经阻滞剂引起。抑郁一般不达到重性抑郁程度，但存在自杀的危险性，临床上应予重视。
当早期的阳性症状已基本消失，病程迁延呈慢性，临床症状以阴性症状为主时，称精神分裂症残留型。
⑥精神分裂症Ⅰ型和Ⅱ型两个综合征的概念：英国学者T.Crow(1980)根据Johnstone(1976，1978)对一组精神分裂症病人的CT研究，发现病人脑室较相同年龄和职业的对照组明显扩大。脑室扩大不能用过去的物理治疗解释，而在精神分裂症组，与认知功能明显相关。在治疗反应上，急性发作的精神分裂症对神经阻滞剂明显有效，而阴性症状的病人则否。精神分裂症病人尸解脑标本研究，发现在纹状体部位有D2受体数目增加，以后又进一步发现D2受体数目的多少与生前精神症状评定中的阳性症状有明显相关，与阴性症状未发现相关。因此Crow认为DA假设仍有吸引力，但不能解释智力损害，亦难以解释有些精神分裂症对神经阻滞剂没有治疗反应，提出了本病的病理变化除神经生化成分外，尚有一个脑结构变化的成分。后者与预后差、智能损害有关。作者提出了两个综合征：Ⅰ型和Ⅱ型;与临床阳性症状和阴性症状，神经阻滞剂的不同治疗反应和预后，以及以两种病理过程为基础的假设。
Crow提出的概念推动了一系列临床研究工作。在阴性症状和阳性症状是否是独立的变量问题上，有作者应用行为损害量表、神经和认知状态量表对500例精神分裂症进行研究，发现阴性症状、智力损害、不良行为及神经系统症状之间有明显相关，说明在慢性住院病人中，阴性症状是相对的独立变量。Crow认为两个综合征是相对独立的过程，在同一病人身上可以同时存在，但在病程的不同时间内，推测是单一病原的不同表现。但Andreasen认为阳性症状和阴性症状是一个单一的连续过程。
⑦妄想痴呆(paraphrenia)：克雷丕林把有些不发展到人格衰退的妄想划分出来，命名为妄想痴呆。以后曾有不少作者企图把以妄想为主要症状、内容相当固定、结构严密而系统、但精神分裂症特征性症状不明显的病人分出来成为一组偏执性精神病。这种尝试一直存在着争论。就克雷丕林自己诊断的78例妄想痴呆，有半数以后出现了典型的精神分裂症症状。这组病人的临床特点是：情感始终生动活跃，起病年龄较晚，在30～35岁，病前性格很少属分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、结构严密、系统。病程发展缓慢，人格的破坏也较少。
克雷丕林将妄想痴呆分为下列4种：
A.系统性妄想痴呆.妄想发展缓慢，有系统化趋势，精神活动在长时期内保持比较完整。某些系统性妄想痴呆与妄想狂症状十分相似。
B.夸大性妄想痴呆-夸大妄想最为多见，情绪喜悦，类似轻躁狂。
C.幻想性妄想痴呆。
D.虚构性妄想痴呆。
后两者均有明显的迫害妄想和夸大妄想。幻想性的妄想丰富，荒诞无稽;虚构性的妄想内容中掺杂假性回忆。以上4种中以系统性妄想痴呆研究最多。
关于妄想痴呆的归属问题，部分学者认为妄想痴呆应作为一综合征，而不是一个独立的疾病单元。如Kepбиков(1958)将妄想痴呆作为精神分裂症偏执型的一个变异来描述，认为其临床发展过程与法国Magnan所研究的慢性妄想性精神病相同。南京精神病防治院对诊断为妄想痴呆的病人，经16～20年随访观察，认为不支持妄想痴呆是一个独立疾病单元的观点(翟书涛，1978)。现举一例病程为30年的系统性妄想痴呆最终出现精神分裂症特有症状的病例，其发病经过和归转如下。
病例：女，50岁。病前富于幻想和感情，工作能力强，为一颇有造就的艺术家。病人在35岁时夫妻感情破裂离婚，在精神因素的强烈影响下起病。起初病人出现钟情妄想和被害体验，认为某医生对己钟情，怀疑坏人知道她是革命家属而对其跟踪。妄想缓慢发展，10余年来未与该医生见面，仍坚信不疑，认为对方通过心理学家测验她的思想感情。在钟情体验的基础上交织被害体验，认为心理学家受坏人利用对其迫害。曾多次写信上告，坚决要求破案。于1951～1960年在外地4次因症状加重住院治疗。当症状得到控制后，生活表现如常人，钻研业务，搞创作。虽病程15年，病人工作能力、性格、情感均无明显变化，与家人相处感情好。于1961～1965年前后3次因症状加重住北医精神科治疗。病人于住院期间与周围接触主动，待人接物有礼，言谈中肯。主动叙述15年来的病态体验，描述详细，情节复杂。将现实生活中的所见所闻编织成一个结构严密的系统妄想。病人在叙述经过时带浓厚情感色彩，言谈风趣，情感生动细腻。她的妄想内容每次犯病时都一样。认为10多年来一直有心理学家间歇地测验她的思想感情。心理测验是通过周围人的一言一行、一哭一笑、表情动作来进行的。通过十多年的锻炼也学会了一套对付他们的“心理战术”。但复发一次，妄想逻辑更为荒谬。至1965年第3次入院时，出现被控制感、物理影响妄想，并伴有幻触，认为有人用仪器操纵她，使她兴奋，血压上升，用仪器在她的身上通电。1965年出院后，病情缓解不完全，自知力缺如。如病人仍认为：“有人跟踪自己，但自己不管了”，“过去想法属实”。近10年来一直未去单位工作。1978年随访时，病人在家做翻译工作，对人热情，但不愿讲病情，认为无病。距离发病，全病程已32年。
Mayer-Gross(1977)根据病因学资料，认为妄想痴呆病人家属中有精神分裂症遗传者较少，外因在起病中有一定作用，因此这一类型与精神分裂症的关系需要重新考虑。
⑧老年期精神分裂症：由于人口学的变化，老年人在人口中的比例愈来愈大，老年期精神分裂症日益受到重视。根据联合国人口司编制的资料，我国60岁及以上人口至2000年上升为13458万，即1.3亿，到2025年将增至2.8亿，增长速度十分可观。
A.流行病学调查资料：
a.患病率：根据欧洲7个国家的资料，60岁及以上人群中的患病率为0%～2.22%，平均为0.32%(Hafner H，1994)。NIMH支持的试点地区调查，用DSM-Ⅲ诊断分类、DIS交谈表，65岁及以上人群6个月患病率，男性0.1%，女性0.9%;丹麦按ICD-8诊断标准，65岁及以上人群，女性患病率为0.4%～0.6%，6000名居民中无1例男性(Babigian HM，Read SK，1994)。
1982年我国12个地区精神疾病流行学调查资料以ICD-9为诊断标准，PSE症状评定检查法，在4619名60岁及以上老人中，精神分裂症的患病率0.46%，女性0.72%，男性0.13%。与丹麦资料相一致，女性患病率明显高于男性。1993年用同样调查工具和诊断标准，在同样地区，60岁及以上人群的患病率为0.99%，较1982年有明显上升，女性患病率仍明显高于男性，女∶男为1.9%∶0.6%(刘至广，1998)。
b.发病率：发病率的报告少。DSM-Ⅲ-R将45岁以后发病的称为晚发性精神分裂症，DSM-Ⅳ则将发病年龄完全除去。欧洲的文献资料没有发病年龄的限制。Kay和Bergmann报告，45～55岁人群的发病率为0.3‰～0.5%;Babigian和Lehman(1995)报告65岁以上人群精神分裂症和偏执状态的年治疗发病率为0.27‰。
B.临床特点：
a.晚发性精神分裂症(late-onset schizophrenia)：按DSM-Ⅲ-R诊断标准，45岁以后发病的精神分裂症称晚发性精神分裂症。多数作者的观察，以女性、偏执型的比例较大，幻听是第2个常见症状。Schneider一级症状，如思维插入、思维广播有时可见，但较青年发病者少。阴性症状少见。有作者报道，病前人格以偏执为特征者，转为慢性的危险性高。对抗精神病药物的治疗反应良好(H.Hafner M，1994;Alan Lipton，1995)。
b.慢性早发性精神分裂症：45岁以前发病慢性病程者，可以在晚年症状加重。症状学和社会功能很不相同。部分出现缓解，大部分病人从特征性症状转变为不太具有特异性的症状。妄想和幻觉则很少。
C.老龄化对老年精神分裂症的影响：老龄化是一个生物学过程。它影响业已存在的精神分裂症：驱动力减低，性格趋于安静，缓和情感色彩的成分。老年人的感觉功能损害：听觉功能损害，可使老年人出现多疑。听觉和视觉损害，可加剧业已存在的精神分裂症症状。
有作者在门诊用痴呆评定表发现老年精神分裂症较一般老年人口更多出现认知损害。但目前尚难确定，病人的这种障碍是本病的组成部分，或为社会心理因素影响所致，或与精神分裂症无关的痴呆过程。
一般认为大多数老年精神分裂症病人的认知障碍有别于痴呆症候群。尸检10个老年精神分裂症伴有确定认知缺陷者，与同年龄配对老年性痴呆病人作对照，发现前者不具有为老年性痴呆所具有的典型神经病理表现(Alan Lipton，1995)。
二.诊断
精神分裂症的诊断在遗传生物学、生物化学等实验室检查尚未发现有特异性变化以前，主要依据临床特点，即诊断建立在临床观察和描述性精神病理学的基础上。
精神分裂症是一组原因未明的精神病。分类和诊断标准是与对本病的概念有关，其有效性有待于病程和预后、对治疗的反应、遗传学资料以及生物学调查的检验。操作性诊断标准(operational diagnostic criteria)是在近10多年来，基于这个考虑而发展起来的。当前国外具有一定影响的诊断标准有以下几个方面：
克雷丕林对本病的疾病分类学概念是基于病程和预后。他确定早发性痴呆的特征是内在病因、病程导致精神残疾，预后以精神衰退为归转。这一概念至今在某些学派的诊断标准中具有影响。
E.Bleuler在描述精神分裂症症状时，区分基本症状和附加症状，认为基本症状为：思维联想障碍(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)和内向性(autism)，有4A之称，是精神分裂症的特征性症状，有诊断意义。Bleuler的概念对现今国际诊断标准仍具有影响。
为了提高精神分裂症诊断标准的可靠性，不少学者对精神分裂症的特征性症状进行了研究。如K.Schneider提出了首级症状，认为病人如果有首级症状中的某项，而没有器质性症状，即可诊断为精神分裂症。K.Schneider的首级症状具体内容是：思想化声(思维鸣响);争论性幻听;评议性幻听;躯体影响妄想;思维被夺;思维被插入;思维扩散或被广播;被强加的感情;被强加的意志、冲动;妄想性知觉。其中第1～3项为特征性幻听，最后一项为特殊意义妄想，其他均属精神自动症的被控制体验。这些体验来自病人主诉，有容易确定、临床使用可靠性高的优点。但Bleuler的基本症状未引入这一系统，是主要遗憾。
鉴于特征性症状在临床应用上有一定局限性，近年来发展了症状聚类(symptom cluster)的诊断方向。如Carpenter等(1976)用PSE检查方法，收集国际精神分裂症的多见症状，经电子计算机统计，找出了9项精神分裂症的多见症状和3项非精神分裂症的多见症状。9项精神分裂症多见症状是：思维鸣响;内心被揭露;不能和别人建立情感上的联系;情感淡漠;自知力缺乏;妄想泛化;思维不连贯;言谈不可信;荒谬的妄想;虚无妄想。3项非精神分裂症的多见症状是：早醒;表情抑郁和情绪昂扬。根据他的资料，80%急性和亚急性精神分裂症具有5项以上多见症状。
当前国际上影响较大的诊断标准是世界卫生组织制定的国际疾病分类第9次和第10次修订版(ICD-9、ICD-10)、美国精神障碍诊断和统计手册第3版(DSM-Ⅲ)及最近发表的第4版(DSM-Ⅳ)。
ICD-9、ICD-10有关精神分裂症的诊断标准与布鲁勒的传统概念相等同，在症状学诊断标准方面，重视K.Schneider的一级症状，有症状标准，症状标准中包括了基本人格改变，特征性思维联想障碍，被控制感，评议性幻听;思维剥夺或插入，阴性症状和社会退缩。在概念中指出两条排除症状：意识清楚且智力保存。其特点是要求在上述各类症状中有两项，无病程上的要求。要求特征性症状至少在1个月以上的大多数时间肯定存在。
美国DSM-Ⅲ(1980)的诊断标准系统是以Feighner诊断标准(1972)和Spitzer研究用诊断标准(research diagnostic criteria，RDC)为基础发展起来的，有较明确的纳入标准和除外标准。其要点有：
①急性期有某些精神症状;
②病后功能有所减退;
③起病在45岁以前;
④不是由于器质性障碍或精神发育迟滞;
⑤病期在6个月以上。症状标准包括思维形式障碍，即言语不连贯、思维联想散漫、思维明显不合逻辑或言语内容显著贫乏。但对各种思维形式障碍的确定时，要求至少合并有下列的1项：如情感迟钝、平淡或不恰当;妄想或幻觉以及紧张症或其他显著的行为紊乱。其病期的规定较严：至少持续6个月。此外病后功能有减退。如病期超过2周不到6个月，称精神分裂症样障碍(schizophreniform disorder)。DSM-Ⅳ取消了起病年龄标准，症状学标准较简化，合并为5条，即妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱和阴性症状。
我国精神分裂症的诊断标准，在症状标准中，接受了布鲁勒的基本症状的概念以及附加症状中的某些病态体验内容：如精神自动症，原发性妄想，包括了Schneider的首级症状内容。克雷丕林的疾病分类学概念，在我国传统的诊断标准中也有一定反映，即病程有不断发展的趋势，导致以人格特殊变化为特点的转归。由于诊断标准掌握的宽严程度不一，以及研究工作的需要，第1版精神分裂症操作性诊断标准发表于全国12个地区精神疾病流行学调查手册(许又新，1983)。症状标准的内容与DSM-Ⅲ十分接近。
1984年10月中华医学会神经精神科分会召开的学术讨论会议上，进一步进行了讨论。在症状标准上规定更严格一些，要求至少有2个典型的特征性症状或3个不典型的特征性症状。症状内容与ICD-9相接近。
1989年4月由中华神经精神科学会制订的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版中(CCMD-Ⅱ)，精神分裂症的操作性诊断标准的内容在严重程度标准略有改动，其他与1984年标准相同。
1993年7月我国中华医学会神经精神科分会，在参考国际分类第10版(ICD-10)和美国诊断统计手册第4版(DSM-Ⅳ)草案后，归纳国内各地修订意见，在大连召开CCMD-2修订会议，形成CCMD-2-R，并于1994年5月在泉州举行的会议上通过。除严重程度标准在文字上有改动，症状学标准规定的8项内容中有两项外，其他与CCMD-Ⅱ相一致。

具有典型精神分裂症的病例，按操作性诊断标准，诊断一般不困难。当症状表现不典型、不明确时，需要与下列疾病鉴别。
1.神经衰弱 部分精神分裂症病人，特别是以阴性症状为早期表现者，早期可出现无力、迟钝、完成工作困难、注意力不集中等类似神经衰弱症状。但神经衰弱病人的自知力是完整的，病人完全了解自己病情变化和处境;有时还对自己的病情作出过重的估价，情感反应强烈，积极要求治疗。早期精神分裂症病人有时虽可有自知力，但不完整，没有相应的情感反应和迫切治疗的要求。若仔细追溯病史，详细了解病情，则可发现这些病人有兴趣减少、情感迟钝、行为孤僻或思维离奇等阴性症状。
2.强迫性神经症 部分精神分裂症的早期阶段以强迫状态为主，此时需要与强迫性神经症鉴别。精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力一般不完整，病人摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经症不同。随着病程的进展，情感反应日趋平淡，并在强迫性症状的背景上，逐渐出现精神分裂症的特征性症状。
3.抑郁症，抑郁发作 精神分裂症早期症状中，按Hafner的资料，慢性起病的精神分裂症中，抑郁情绪的累计患病率可高达80%，需要引起临床的重视，以期早期发现，避免漏诊，或诊断为神经衰弱。
4.躁狂症，躁狂发作 急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂症病人的情感活跃、生动、有感染力，情感表现，不论喜怒哀乐，均与思维内容相一致，与周围环境协调配合，保留着与人情感上的交往。精神分裂症病人虽然活动增多，但病人与环境接触不好，情感变化与环境也不配合，且动作较单调刻板。
5.反应性精神障碍，创伤后应激障碍 在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症病人，在疾病早期思维和情感障碍均可带有浓厚的反应色彩，需要与创伤后应激障碍相鉴别。但精神分裂症随着病情的发展，妄想的内容离精神因素愈来愈远，日益脱离现实，在结构和逻辑推理上愈来愈荒谬。病人不主动暴露内心体验和缺乏相应的情感反应。创伤后应激障碍病人的情感反应鲜明强烈。精神症状随着精神刺激的解除而逐渐减轻、消失。
6.偏执性精神障碍 偏执性精神障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，行为和情感反应与妄想观念相一致，无精神衰退，智能保持良好，包括偏执狂、偏执性精神病或偏执状态。
精神分裂症偏执型有时需要与偏执狂和偏执性精神病相鉴别。后两者都是在不健全人格和心理因素相互作用而发生的。这类病人多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏感、多疑、自尊心强、自我中心和自命不凡的特点，尤其在偏执狂更为突出。后者的妄想是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，情感和行为与妄想相一致，无精神衰退是与精神分裂症不同，在鉴别上有重要意义。
7.躯体疾病所致的精神障碍 在躯体因素诱发下起病的精神分裂症病人，起病急，早期可出现意识障碍、定向错误、幻视等症状，需要与症状性精神病相鉴别。症状性精神病虽可出现类似精神分裂症的症状，但这些症状是在意识障碍的背景上出现的，幻觉以恐怖性幻视为主，且有昼轻夜重的波动性。当意识障碍减轻或消失时，病人与环境接触良好，情感反应保存，没有精神分裂症的特征性症状。
8.脑器质性精神病 脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，一般鉴别诊断不难。近年来散发性病毒性脑炎较多见，常以精神症状为首发症状。据报道，近半数病人早期阶段未见神经系统体征，因而容易造成误诊。常见的精神症状有：木僵状态，淡漠少语，精神运动性兴奋，幻觉，视觉变形和妄想等。各地报道中误诊为精神分裂症的并不少见。这类病人如周密观察，往往能及时发现病人有定向、记忆和注意障碍，以及大小便失禁等脑器质性损害症状，可资鉴别。如果有脑电图异常及脑脊液改变，则可作为诊断的重要依据。
癫痫朦胧状态时可见到类似精神分裂症的思维障碍，如思维不连贯和被控制感等。根据病史以及癫痫病人特有的思维黏滞性和赘述，且情感反应保持良好，对治疗合作等，鉴别诊断并不困难。此外，癫痫病人有特殊的脑电图改变，也是鉴别的重要根据。
9.脑肿瘤 因明显精神症状而收住精神病院的脑肿瘤病人约占住院病人的0.13%(上海)。经手术、脑室造影或尸检确诊者19例(上海12例，北京安定医院7例)。发生部位以颞叶最常见，其次为颞叶深部和第三脑室后部。多因肿瘤生长在“静区”，早期阶段缺乏神经系统阳性体征造成误诊。病人的精神症状表现为：丰富的幻觉、妄想、木僵或抑郁伴有自杀企图。详细检查时，则可发现不同程度的记忆障碍和智能障碍，以及淡漠、呆滞等慢性脑器质性综合征，并可见嗜睡或亚急性意识模糊状态。误诊病例均系以行为紊乱、多疑、性格改变为首发症状者。
10.病态人格 某些精神分裂症病人可以假性病态人格的表现为其早期症状，特别以青少年起病、病程进展缓慢者，容易误诊为病态人格。此时鉴别诊断必须详细了解病人的生活经历，在家庭、学校各方面的表现，以及个性发展经过。病态人格是个性发展的偏离，不是一个疾病的过程，在不顺利的环境下个性缺陷可以更为明显，属量的变化。