小儿溶血性贫血

小儿溶血性贫血

(一)发病原因
1.根据溶血发生的部位不同分类 根据溶血因素存在的部位不同，可将溶血性贫血分为红细胞内和红细胞外两大类。
(1)红细胞内因素： ①红细胞膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症(hereditary spherocytosis)、遗传性椭圆形细胞增多症(hereditary eliptocytosis)、遗传性口形细胞增多症(hereditary somatocytosis)、遗传性畸形细胞增多症(pyropoikilocytosis)、遗传性棘细胞增生症(hereditary acanthocytosis)、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。 ②红细胞酶的缺陷： A.红细胞糖分解酶缺乏：丙酮酸激酶缺乏(pyruvate kinase deficiency)、磷酸葡萄糖异构酶缺乏(phosphoglucoseisomerase deficiency)、磷酸果糖激酶缺乏(phosphofrucokinase deficiency)、丙糖磷酸异构酶缺乏(triosephosphateisomerase deficiency)、己糖激酶缺乏(hexokinase deficiency)、磷酸甘油酸盐激酶缺乏(phosphoglyceratekinase deficiency)、醛缩酶缺乏(aldolase deficiency)、二磷酸甘油酸盐变位酶缺乏(diphosphoglycerate mutase deficiency)。 B.红细胞核苷酸代谢异常：嘧啶5’-核苷酸酶缺乏(pyrimidine 5’-nucleotidase deficiency)、腺苷脱氨酶过多(adenosine deaminase excess)、腺苷三磷酸酶缺乏(adenosine triphosphatase deficiency)、腺苷酸激酶缺乏(adenylate kinase deficiency)。 C.戊糖磷酸盐通路及谷胱苷肽代谢有关的酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏、谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏(glutamylcysteine synthetase deficiency)、谷胱苷肽合成酶缺乏、谷胱苷肽还原酶缺乏。 ③血红蛋白异常：珠蛋白生成障碍性贫血、镰状细胞贫血、血红蛋白H病、不稳定血红蛋白病、其他同型合子血红蛋白病(CC，DI，EE)、双杂合子紊乱(HbSC，镰状细胞珠蛋白生成障碍性贫血)。
(2)红细胞外因素： ①免疫性溶血性贫血： A.错输血型不匹配血。 B.新生儿溶血症(Rh、ABO不相合)。 C.自身免疫性溶血性贫血：温抗体所致的自身免疫性溶血性贫血、冷抗体所致的自身免疫性溶血性贫血、与免疫现象有关的贫血(移植物排斥，免疫复合物等)。 ②创伤性及微血管性溶血性贫血：人工瓣膜及其他心脏异常、体外循环、热损伤(如烧伤、烫伤等)、弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征。 ③脾功能亢进。 ④血浆因素： A.肝脏疾病：如血浆胆固醇、磷脂过高所致脂肪肝、肝硬化等引起靴刺细胞(spur cell)贫血。 B.无β脂蛋白血症。 ⑤感染性： A.原虫：疟原虫、毒浆原虫、黑热病原虫等。 B.细菌：梭状茵属感染(如梭状芽孢杆菌)、霍乱、伤寒等。 ⑥肝豆状核变性(Wilsons病)： ⑦化学品、药物及蛇毒：氧化性药物及化学制剂、非氧化性药物、新生儿维生素E缺乏、并存于尿毒症、血液透析、蛇毒。
2.根据溶血是遗传性还是继发性分类 这种分类法在临床上最为常用，从病因学上讲，这种分类有其优越性，因为遗传性的溶血性贫血的本质与获得性溶血性贫血有很大的差别，所列为溶血性贫血的病因分类：
(1)遗传性溶血性疾病(详同上)： ①红细胞膜缺损：遗传性球形红细胞增多症、遗传型椭圆形红细胞增多症。 ②红细胞酶的异常：糖酵解酶缺乏、核酸代谢酶异常、磷酸戊糖通路及谷胱甘肽代谢通路酶缺乏。 ③血红蛋白结构与合成异常：不稳定血红蛋白病、镰状细胞性贫血、其他血红蛋白病的纯合子状态(血红蛋白CC、DD、EE等)、重型地中海贫血、复合的血红蛋白病(如血红蛋白SC病、镰状细胞地中海贫血等)。
(2)获得性溶血性贫血： ①免疫性溶血性贫血： A.血型不合的输血。 B.新生儿溶血病。 C.暖抗体引起的自身免疫性溶血性贫血： a.特发性。 b.继发性或症状性：病毒或支原体感染、淋巴肉瘤或慢性淋巴细胞白血病及其他的恶性肿瘤、免疫缺陷疾病、系统性红斑狼疮和其他的自身免疫性疾病。 c.药物诱导的免疫性溶血性贫血。 D.冷抗体引起的自身免疫溶血性贫血：冷血凝素病、阵发性寒冷性血红蛋白尿。 ②创伤性和微血管病性溶血性贫血：瓣膜置换和其他的心脏异常、溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、癌症。 ③感染因素引起的溶血性贫血： A.原虫感染：疟疾、组织胞浆菌病、黑热病、锥虫病等。 B.细菌感染：梭状杆菌感染、霍乱、伤寒等。 ④化学物、药物、毒物引起的溶血性贫血：氧化性及非氧化性的药物和化学物、血液透析和尿毒症、毒蛇咬伤等。 ⑤物理因素引起的溶血性贫血：烫伤等。 ⑥低磷酸血症。 ⑦阵发性睡眠性血红蛋白尿。 ⑧肝脏疾病引起的棘状细胞性贫血。 ⑨新生儿期维生素E缺乏。
(二)发病机制血管内的红细胞被大量破坏，血红蛋白被释放到血液循环，出现血红蛋白血症(hemoglobinemia)，血浆中游离Hb(正常0.02～0.05g/血浆)增高(血浆呈粉红色或红色)。游离Hb去路：①与血浆中的结合珠蛋白(haptoglobin，Hp)结合成Hp-Hb复合物，参与单核-巨噬细胞系统的胆色素代谢;②超过Hp结合能力时，则自肾小球滤出，出现血红蛋白尿，部分可被肾小管重吸收，在上皮细胞内分解为卟啉，卟啉进入血液循环成胆色素，后二者重新利用，部分以含铁血黄素存在于上皮细胞内，随上皮细胞脱落，从尿排出(含铁血黄素尿);③分离出游离的高铁血红素，与血浆中β-糖蛋白结合成高铁血红素蛋白(methemoglobin)或与凝乳素(hemopexin，Hx)结合，然后进入单核-巨噬细胞系统。