微小病变型肾病别名：激素敏感性NS

微小病变型肾病

(一)发病原因
MCN可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明，起病可能与感染及变态反应等因素有关，现多认为是由异常T-淋巴细胞克隆介导的一种与免疫反应有关的疾病。继发性的发病可能与抗原和人类主要组织相容性复合体有关，患者常为特异性高敏体质，如过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病的人群发病率明显增高。继发性的常见因素有花粉、生物毒素、药物(青霉胺、非甾体类抗炎药物)等致敏原及淋巴瘤等，放射治疗也能引发MCN。与本病有关的可能病因见表1。
(二)发病机制
MCN的发病机制仍不清楚，一般认为与免疫机制有关，但其他因素亦可能参与。有人认为，异常的T-淋巴细胞群所产生的循环肾小球毒性淋巴因子引起MCN。因为MCN的患者患麻疹后，病情可缓解。患者易于发生链球菌感染，对环磷胺和糖皮质激素治疗敏感。MCN可能的免疫异常见表2。
1.体液免疫 患者容易感染，部分原因是由于血浆中IgG和IgA的下降。IgG的下降是由于尿中丢失IgG和CD4-淋巴细胞调节功能发生改变，导致B细胞的产生和成熟障碍所致。复发期间，血浆IgG和IgA下降，IgM升高，而缓解期这些变化恢复正常。MCN缓解后，IgG可持续维持低水平数年。体外研究提示，MCN患者的B淋巴细胞受抗原刺激后，抗体形成障碍。而且，MCN患者血液中，抗链球菌和抗肺炎球菌抗体滴定度较其他肾小球损害肾病患者的抗体滴定度低。补体激活试验和免疫复合物在MCN的病理过程中并不起作用，但在MCN患者体内的补体因子B、D和循环免疫复合物下降，激素治疗后上升，但仍低于正常人。MCN容易感染与低补体血症有关。
2.细胞免疫 MCN对于普通抗原引起的皮肤迟发性变态反应性下降。当病情缓解后，机体对抗原的反应恢复正常。多数的研究表明，相对于缓解病例，复发期T淋巴细胞有激活现象，伴有白细胞介素2受体(IL-2R)、CD69和转铁蛋白受体表达上升，IL-1和IL-2的产物增加。本病时总的T淋巴细胞(Leu4a /DR )及辅助性T淋巴细胞(Leu3a CD4)下降而抑制性T淋巴细胞(Leu2a/DR )上升。在某些患者，可以发现抑制性T淋巴细胞被过度激活。本病活动期血液及尿液中激活的淋巴细胞产物-可溶性IL-2受体浓度均上升，随着病情的缓解而恢复正常。已知IL-2受体是作用于下调T淋巴细胞的增殖反应，临床观察结果也证明在IL-2受体上调的同时，T淋巴细胞对有丝分裂原的反应下降。这说明本病时T淋巴细胞功能有缺陷。在肾间质内，经过复杂的细胞因子网络所激活的T淋巴细胞，使肾小球的通透性增加。在对激素有反应的肾病患者，体内可以发现有抑制作用的可溶性免疫抑制因子(SIRS)，而对激素抵抗的肾病患者，体内却没有发现这种因子。SIRS由CD8 细胞产生，其分子量为100～150kDa，能抑制T淋巴细胞对抗原的反应和B淋巴细胞介导的免疫球蛋白的产生。激素可以抑制SIRS的产生。有报道认为，尿中Ⅰ型可溶性HLA抗原(sHLA-Ⅰ，一种由促有丝分裂原、抗原和淋巴因子刺激T和B淋巴细胞产生的物质)是预测MCN对激素治疗是否有效的指标。
3.其他体液因子 鉴于肾小球炎症的组织学改变以及对淋巴瘤进行治疗后，蛋白尿自行消失的事实，很多工作的重点放在寻找体液因子方面(表3)。人们研究了很多体液因子，如白介素、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素。一些报道认为，MCN患者体内，这些因子的含量上升。其他的研究发现了一些新的因子，其抑制作用与疾病的活动相一致。用促有丝分裂原刺激患者的中性粒细胞能产生一种叫做血管通透因子(VPF)的物质。将这种因子注射到豚鼠的皮下，可引起毛细血管通透性增加。在病情缓解期，中性粒细胞产生的VPF量较少。作为肿瘤细胞产生的相关蛋白，血管内皮细胞生长因子(VEGF)在体外具有促有丝分裂作用，在体内促进血管生长。在正常肾脏上皮细胞，可检测到该因子。向动物体内注射VEGF能引起蛋白尿。
在发作期，用促有丝分裂原刺激患者的中性粒细胞产生一种分子量为29kDa的蛋白因子，该因子能增加肾小球基底膜含硫成分的分解。含硫成分如硫酸多糖肝素，在肾小球基底膜含量非常丰富，从而发挥其电荷屏障作用。肾小球基底膜含硫成分的分解，使其阴电荷下降，屏障作用减弱导致肾小球通透性发生改变而出现蛋白尿。MCN缓解期，这种由中性粒细胞产生的介质并不具有活性。故尚未确定这种介质是否会导致动物产生蛋白尿。用MCN患者的淋巴细胞形成的T细胞杂交瘤能产生肾小球通透因子(GPF)，能直接增加肾小球基底膜的通透性。将GPF注射到大鼠体内，可诱导出蛋白尿，造成足突细胞的足突消失。GPF能引起上皮细胞来源的肿瘤细胞坏死，其分子量在60～160kDa，与TNF相似，因此推论是肿瘤坏死样因子。