中药序贯三法治疗 2型糖尿病

糖尿病是以血中葡萄糖水平升高为生化特征及以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等为临床特征的代谢紊乱症候群。

肥胖是2型糖尿病发病的基础，痰浊中阻、湿热内蕴是其始动因素，痰浊、湿热困阻中焦，土壅木郁，脾失健运，肝失疏泄，水谷精微壅滞血中是血糖升高及其发病的重要环节。

从调整改良肥胖这一“土壤”入手，辨证论治、辨体调治与专方专药有机结合，以调和气血、调和脏腑、调和阴阳为目标，以“和”立法，渐序实现止消调糖的目标。诊疗中以“辨病-辨证-辨体”之“三辨诊疗模式”为途径，以“专证专方”“专病专药”“专病专茶”之三法，针对热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证之七证定立“七法”，即清热生津，益气养阴，疏肝健脾，燥湿健脾、和中降浊，清热化湿，健脾益肾，滋阴温阳、固肾涩精。依据“七法”拟定七个“专证专方”、两个“专病专药”、两个“专病专茶”，并据其血糖水平的变化采用序贯方法治疗。

精准辨证，用活专方

1）热盛伤津证

症见：口渴，多饮，多食易饥，形体消瘦，小便频数、量多，心烦易怒，口苦，大便干结，舌质红、苔薄黄干，脉弦或数。方用清热养阴调糖饮。

处方：石膏30～60g，知母10g，生地黄30～50g，麦冬10g，川牛膝30～50g，太子参30g，葛根30～60g，天花粉30g，麸炒苍术10～30g，麸炒枳壳10g，升麻3～6g，甘草6g。

2）气阴两虚证

症见：倦怠乏力，精神不振，口干咽干，口渴多饮，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，舌质淡红或舌红，苔薄白干或少苔，脉沉细。方用益气养阴调糖饮。

处方：太子参30～50g，黄芪30～80g，生地黄30～50g，山萸肉30g，麸炒山药30g，麸炒苍术10～30g，麸炒白术10～30g，泽泻10g，丹参30g，茯苓30g，麸炒枳壳10g，麦冬10g，升麻6～30g。

3）肝郁脾虚证

症见：情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高，烦躁易怒，脘腹胀满，大便或干或溏，女性常伴有月经不调、乳房胀痛，舌质淡红、苔薄白，脉弦。方用疏肝健脾调糖饮。

处方：北柴胡10g，当归10g，茯苓30g，白芍30g，麸炒苍术10g，麸炒白术10g，牡丹皮10g，炒栀子10g，淡豆豉10～30g，川牛膝30g，薄荷10g，甘草3g，升麻6g，鲜生姜10g。

4）痰浊中阻证

症见：形体肥胖，身重困倦，纳呆便溏，口黏或口干渴但饮水量不多，舌质淡、苔腻，脉濡缓。方用和中降浊调糖饮。

处方：麸炒苍术30g，麸炒白术30g，陈皮10g，厚朴10g，泽泻30g，猪苓30g，茯苓30g，桂枝6～10g，薏苡仁30～50g，姜半夏10～30g，大皂角6～10g，川牛膝30～50g，升麻3～6g，甘草3g。

5）湿热内蕴证

症见：口干口渴，饮水不多，口苦、口中异味，形体肥胖，身重困倦，大便黏腻不爽，舌质淡、苔黄腻，脉濡数。方用清热化湿调糖饮。

处方：黄连10～30g，厚朴10g，炒栀子10g，姜半夏10g，薏苡仁30g，黄柏10g，麸炒苍术10～30g，枳实10g，石菖蒲6g，芦根30～50g，川牛膝30～50g，升麻3g。

6）脾肾气虚证

症见：腰酸腰痛，眼睑或下肢水肿，自汗，小便清长或短少，夜尿频数，性功能减退，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，苔薄白而滑，脉沉迟无力。方用健脾益肾调糖饮。

处方:太子参30～50g，黄芪30～80g，炒山药30g，熟地黄30g，山萸肉30g，泽泻30g，牛膝30g，麸炒苍术10～30g，麸炒白术10～30g，炒枳壳10g，猪苓30g，茯苓30g，桑螵蛸30g，升麻10～30g。

7）阴阳两虚证

症见：口渴多饮、小便频数，夜间尤甚，夜尿3～5次、甚则十余次，混浊多泡沬，伴腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，或颜面肢体浮肿，阳痿或月经不调，舌质淡嫩或嫩红、苔薄少而干，脉沉细无力。方用阴阳双补调糖饮。

处方:炮附片10～30g(先煎60～120min)，肉桂6g(后下)，桂枝6g，熟地黄30g，山萸肉30g，枸杞子30g，麸炒山药30g，茯苓30g，泽泻10g，麸炒白术10，麸炒枳壳10g，盐杜仲30g，鹿角胶10g，桑螵蛸30g。

病证结合，用活专药

1）糖尿康片

主要由北柴胡、苍术、黄芪、生地黄、玄参、黄连、鬼箭羽、生龙骨、生牡蛎等药物制成，具益气养阴、疏肝健脾之功。

2）黄连降糖片

主要由黄连、酒大黄、知母、麦冬、生地黄、牡丹皮等制成，具清热生津、升清降浊之功。

寓调于养，用活专茶

1）六仙饮

组成：西洋参3g、麦冬3g、枸杞子5g、苦瓜片5g、菊花3g、丹参5g。方中西洋参补气养阴、清热生津为君；麦冬、枸杞子养阴生津，兼取枸杞子养肝明目之意为臣；菊花清肝明目，丹参养血活血，为使药；苦瓜片苦性寒凉，可清暑涤热，以为反佐。诸药和合，以达益气养阴、养血活血之功，适用于气阴两虚患者。

2）降糖茶

组成:苦瓜片6g、太子参5g、枸杞子5g、生地黄6g、麦冬6g、丹参3g、玉米须5g。方中苦瓜片味甘苦、性寒凉，可清暑涤热、明目解毒，为君药；太子参清热养阴，枸杞子补肾益精、养肝明目、生津止渴，为臣药；生地黄、麦冬清热凉血、养阴生津止渴，为佐药；玉米须清热、利尿，丹参养血活血为使药。全方共奏养阴活血、生津止渴之效，适用于气阴两虚兼血瘀者。

无证可辨，辨体调糖

临床常见2型糖尿病患者无“三多一少”的典型症状，部分患者在健康体检时才发现血糖升高，临床症状并不明显，甚至无任何症状。对于无证可辨的2型糖尿病患者，我们在运用纯中药治疗时，仿王琦“三辨”诊疗模式之“辨体论治”，结合九种体质学说，分别采用益气、养阴、和中、降浊、清热、化湿、疏肝、健脾、益肾法调节血糖。需符合2017版《中国2型糖尿病防治指南中2型糖尿病诊断标准及《糖尿病中医防治指南》中消渴病诊断标准，血糖指标：空腹血糖≤15mmol/L、餐后2小时血糖≤25mmol/L，且无急性并发症，无严重的慢性并发症如糖尿病肾脏病变Ⅳ～Ⅴ期、糖尿病足溃疡等的2型糖尿病患者。

序贯方法

前期已用降糖药物患者进行纯中药治疗前需停药3天，未用降糖药物者可直接接受中药治疗，根据不同血糖水平采用单行、二联、三联之“序贯三法”治疗方案，若出现空腹和餐后血糖范围在不同治疗方案中者，以高阶梯方案为准选择用药，血糖第1次达标［空腹血糖≤7.0mmol/l，餐后2小时血糖≤10.0mmol/l］后，改为D阶梯专病专药以巩固，4周后若血糖下降至正常范围则调整为单用专病专茶进行治疗，若血糖达标后又有反弹或持续升高者，则重新回到上一阶梯治疗方案，巩固治疗可依据血糖水平调整用量。

1)专证专方、专病专药、专病专茶三种方案中的任意一种持续应用最长不超过3周；任何一种方案治疗2周血糖仍无明显变化或有上升趋势者，直接调整为上一阶梯治疗方案。

2)A阶梯专病专药：糖尿康片10片，黄连降糖片6片，均为每日4次口服；B阶梯专病专药:糖尿康片10片，黄连降糖片6片，均为每日3次口服；C阶梯专病专药:糖尿康片8片，黄连降糖片5片，均为每日3次口服；D阶梯专病专药:糖尿康片5片或黄连降糖片3片，均为每日3次口服。