心肝血虚证病案解析

心肝血虚为基本病机、气机怫郁为阶段病机，当前趋于主位，症见夜寐浅短、易醒多梦。想和小编真人聊天，请加微信：zsqzimeiti，一个能跟你唠出“干货”的好青年。

心肝血虚证是指由心肝两脏营血不足，脏腑失养，神魂不安所致的证候。肝为刚脏，常血不足而气有余，故心肝血虚多与气机怫郁并见。其中，心肝血虚为基本病机，气机怫郁为阶段病机。失眠多梦，心悸健忘，头晕目眩，目糊干涩，肢体麻木、震颤拘挛，月经延期、量少色淡，面白无华，爪甲不荣，舌白脉细等为心肝血虚证主要临床表现，多见于不寐、郁证、眩晕、癫狂、心悸、燥证、痹证等病症。

（一）常用处方——酸甘宁心汤

（1）药物组成：酸枣仁，淮小麦，青龙齿，野百合，麦门冬，白茯苓。

（2）基础配伍：全方六味，味酸甘、性寒凉。适用于以心肝血虚为基本病机的不寐、郁证、眩晕、咳嗽、癫狂、心悸、燥证、痹证、嘈杂、月经紊乱等急慢性疾病。该方以酸枣仁和淮小麦为君药，枣仁清肝胆之客热，淮小麦补心肝之燥虚。二药伍用，酸甘化阴，以安五脏。臣以百合、麦门冬滋阴清心，佐以龙齿、茯苓定惊安神。

（3）主治：①心肝血虚为基本病机、气机怫郁为阶段病机，当前趋于主位，症见夜寐浅短、易醒多梦；若兼六郁未伤津者，在此基础上加越鞠丸（香附、苍术、川芎、神曲、栀子）出入；若郁火明显，耗气伤津者，在此基础上，加五花汤（玫瑰花、绿萼梅、合欢花、佛手花、厚朴花）出入；若水火不济者，在此基础上，加交泰丸（黄连、肉桂粉）出入。②心肝血虚为基本病机，痰蒙神窍为兼夹病机，症见举止失常，时而狂躁、时而静默。若兼夹病机趋于主位，在此基础上加生铁落饮（生铁落、天门冬、麦门冬、贝母、胆星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂）出入。

③心肝血虚为基本病机，胆胃失和、痰热内扰为兼夹病机，症见胃脘痞胀、嗳气返酸、夜寐不宁。若兼夹病机趋于主位，在此基础上加黄连温胆汤（黄连、半夏、竹茹、枳壳、陈皮、茯苓、甘草、姜、枣）。④心肝血虚为基本病机，脾虚气陷为兼夹病机，症见情绪不宁、心悸烦热、神疲脘痞。若兼夹病机趋于主位，在此基础上加补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归）出入。⑤心肝血虚为基本病机，肝郁血热为阶段病机，症见月经先期、量少质稠。若时处月经期，在此基础上加逍遥散（柴胡、当归、芍药、薄荷、茯苓、白术、甘草、姜、枣）或丹栀逍遥散出入；若时处卵泡期，在此基础上加四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）出入；若时处黄体期，在此基础上加青橘叶、蒲公英、小青皮等疏肝理气之品。

⑥心肝血虚为基本病机，燥热内盛为阶段病机，症见肤干目涩、心烦郁怒、夜寐盗汗。若阶段病机趋于主位，在此基础上加当归润燥汤（当归、芍药、川芎、桃仁、生地黄、熟地黄、火麻仁）出入。⑦心肝血虚为基本病机，筋脉失养为阶段病机，症见颈项拘紧、背脊酸痛、关节不利。若阳虚湿阻趋于主位，在此基础上加当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣）出入；若风湿痹阻趋于主位，在此基础上加三藤一仙汤（夜交藤、鸡血藤、络石藤、威灵仙）出入。⑧心肝血虚为基本病机，肺阴亏耗为阶段病机，症见咳嗽少痰、咽干烘热、夜不能寐。若阶段病机趋于主位，在此基础上加麦门冬汤（麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣）出入。

（二）医案举隅（心肝血虚，气机怫郁）

酸甘宁心汤合越鞠丸加味治疗不寐

周某，女，45岁。2012年8月15日初诊。

主诉：夜寐不佳3年余。

病史：3年以来，夜间不易入睡，睡而多梦易醒，醒后难以再眠，虽予西药治疗，其效乏乏。今年入夏至今，夜寐甚差，即使偶得浅寐，亦即梦魂颠倒，晨起头重神疲，无力工作。近日胸闷脘痞，口苦吞酸，情绪波动尤甚。平素月经先期，经前乳胀，经来量少，时有腰酸、焦躁。纳可，尿常，大便秘结。素有乳腺小叶增生史。

查体：面部色素沉着，两颧尤甚。舌质暗淡，苔薄黄略腻，脉弦细。

中医诊断：不寐。

辨证立法：心肝血虚为基本病机，气机怫郁为阶段病机。治以养血宁心、疏气达郁，基本病机、阶段病机标本兼顾。

处方：酸甘宁心汤合越鞠丸加味。

酸枣仁20g，淮小麦30g，青龙齿（先煎）30g，白茯苓15g，麦门冬15g，野百合30g，大川芎12g，茅苍术15g，制香附10g，焦栀子12g，六神曲10g，紫丹参20g，杭白芍18g。水煎服，7剂。

二诊：2012年8月22日。服药1周，口苦吞酸、胸闷脘痞显减，然夜半、黎明易醒难寐，大便秘结依然。此乃气机虽复，阴血未充之象，当予原方加姜半夏15g，夏枯草18g，柏子仁20g，以达交通阴阳、安神通便之效。

三诊：2012年9月5日。上方连服2周，夜能入睡，余症皆减，胃纳可，二便调。药证合拍，原方去柏子仁，继服月余。

按语：本案患者长期操劳辛苦，夜以继日，以致营血渐乏，神失所养，酿成失眠。病初夜间不易入睡，睡而多梦易醒，醒后难以再眠，日久即使偶得浅寐，亦即梦魂颠倒，晨起头重神疲，无力工作。血不养肝，肝气横逆，气机不畅，则月经先期，经前乳胀，经来量少，焦躁不安；胸闷脘痞，口苦吞酸，情绪波动尤甚，大便秘结。

总之，心肝血虚为基本病机，气机怫郁为阶段病机，故予养血宁心、疏气达郁之法，缓缓取效。服药期间，增损姜半夏、夏枯草、柏子仁等交通阴阳、安神通便之药为主病兼夹病机而设，标本同治，故能服药2个月，诸症皆减。