外感法伤寒，杂病宗金匮，跟经方大师胡希恕学用湿病六方！

　　经方大师胡希恕熟谙经方，其讲经方理法详析，切合临证，颇为实用。今天，与大家分享胡老对《金匮》湿病六方理解与应用，以期对大家临床有所启发。

　　麻黄加术汤

　　湿家身烦疼。可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

　　麻黄（去节）二两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个，白术四两。

　　上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。

　　【胡希恕注】湿家身烦疼，可以汗解之，与麻黄加术汤自里至外发汗为宜，若在外，火攻可变为坏病，其害已详于《伤寒论》中。

　　本方以麻黄汤解表发汗，以术祛湿解痹，此处以苍术为当。人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。文中此方冠以“可与”，说明表证未解之风湿并不一定专主于此方，若出现柴胡证，可与柴胡汤加苍术治疗，临床应详审细辨。

　　麻黄杏仁薏苡甘草汤

　　病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

　　麻黄（去节，汤泡）半两，甘草（炙）一两，薏苡仁半两，杏仁（去皮尖，炒）十个。

　　上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

　　【胡希恕注】“日晡所”即日将暮，即日暮加重义，与阳明病无关，为“风湿”。人体汗出，一为散热，二为排出废物。若汗出之时当风，毛窍闭塞，废物欲出不能出，当发之汗郁于肌肤变而为湿，久而久之，蓄积于湿中之毒素，最易停聚在筋骨相接之关节缝隙内，毒素刺激，而发关节疼痛。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

　　【胡希恕按】薏苡逐湿解痹的作用与术同，此与上方虽均治风湿，但前者偏于治寒，故用温陛的术，本方偏于治热，故用寒性的薏苡仁，并去桂枝也。

　　防己黄芪汤

　　风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

　　防己一两，甘草（炙）半两，白术七钱半，黄芪（去芦）一两一分。

　　上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。（喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有沉寒者加细辛三分）服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

　　【胡希恕注】黄芪、甘草益气实表，防己、白术利水逐湿，故此治风湿、风水、表虚汗出而恶风者。

　　【胡希恕按】以黄芪为主药的本方证，其特点是恶风特别敏感，虽居密室亦感风寒的来袭，与桂枝汤证的恶风更加明显。又此方的药量和煎法、服法不似仲景常规，当系后代纂改，用时宜酌情增损之。

　　桂枝附子汤、白术附子汤

　　寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

　　桂枝附子汤

　　桂枝（去皮）四两，生姜（切）三两，附子（炮去皮，破八片）三枚，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。

　　上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

　　白术附子汤

　　白术二两，附子（炮去皮）一枚半，甘草（炙）一两，生姜（切）一两半，大枣（擘）六枚。

　　上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

　　【胡希恕注】本条两方证已于《伤寒论》中谈及，此处再做一略讲。风湿相搏发作无汗，故冠以“伤寒”，八九日时，常常传里，不呕者未传少阳，不渴者未传阳明，因其本为“风湿”，故不内传。风湿证见身体疼烦而不能自行转侧，脉浮虚而涩，虚者按之无力，涩者血少血行不畅，以脉观之，当转为表虚之少阴病，此时不可用桂枝汤，更不可再与麻黄剂，以桂枝附子汤主之。

　　本方以桂枝汤去芍药增量桂枝加附子而成，桂枝不但可以解表还可治痛，本证身疼特甚，故桂枝增量。附子祛寒湿，解痹痛，阴证者，非此药不可治。芍药收敛，不利祛湿，故当去之。方中桂枝有效成分多在皮内，故临床应用不可去皮。

　　若泌尿系出现障碍而小便频数，丧失体液而致大便干，不可再发其汗，故去桂枝。桂枝一去，降气作用减弱，小便数亦可减轻。而于附子剂中加入白术可以恢复泌尿机能，治疗小便频数。

　　方后注中所言身痹、眩晕等症状，为附子毒性所致，故临床应自6g起少量服用。

　　甘草附子汤

　　风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

　　甘草（炙）二两，白术二两，附子（炮，去皮）二枚，桂枝（去皮）四两。

　　上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。

　　【胡希恕注】“掣痛不得屈伸”指牵掣痛、拘挛痛，影响活动，不但不可转侧，且畏触碰；水饮冲逆则短气、小便不利；表虚入阴则汗出恶风，不欲去衣；湿重则身微肿，甘草附子汤主之。

　　本方由桂枝甘草汤加减而来，主要治其气上冲，使水下行，另加术、附以祛湿解痹。