瘀血证治琐谈

　   瘀血，指体内血液瘀滞。可以因病致瘀，如跌扑伤力，月经闭止，寒凝气滞等；亦可因瘀致病，如气机受阻，经脉堵塞，瘀热互结，甚至蓄而发狂等。其溢于经脉之外，积于组织间隙者称“恶血”；因血液循环受阻，瘀结在经脉内或器官内者，又称“蓄血”，均属瘀血范围。由于瘀血留阻原因与部位不同，表现症状颇不一致。

　　仲景论瘀

　　仲景《伤寒论》、《金匮要略》有瘀血、蓄血之论述，较早将桃核承气汤、下瘀血汤等活血逐瘀剂用于临床。仲景诊断瘀血之指征：①舌质青紫，面色晦滞，目眶黧黑者；②少腹硬满而小便自利，或其人如狂者；③本不腹满而自言腹满者；④病人喜忘，大便虽坚硬而反易解，但其色发黑者。只见一二证便可作瘀血论治。仲景要言不繁，揭示瘀血证治要点，开后世之法门，厥功至伟。

　　后世对血瘀论的继承和发展

　　清·王清任，治学富有创见，著书立说，少循前人之旧，惟独崇仲景、又可。所撰《医林改错·半身不遂论叙》云：“伏思张仲景论伤寒，吴又可著瘟疫，皆独出心裁，并未引古经一语。”故《医林改错》书中，几十种血瘀证之描述及逐瘀活血法之运用，未尝不继承仲景之学。王氏立通窍活血汤，以治头面四肢周身血管血瘀之症，立血府逐瘀汤，以治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，以治肚腹血瘀之症。对瘀血之证治范围，较仲景大为发展。

　　王氏治血瘀，证详法要而方效。至于何以为瘀，未若唐荣川言之綦详。唐之《血证论》云：“盖血初离经，清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是汗血。离经既久，则其血变作紫血。……此血在经络之中，虽已紫黑，仍是清血，非血块也。是以能随气运行走入肠胃，吐下而出。设在经络之中即是血块，如何能走入肠胃耶……故凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以去瘀为先”。唐氏以“瘀血攻心”、“瘀血乘肺”二证，最为危候。心痛头晕，神气昏迷，不省人事，见于产妇及吐衄家，即属“瘀血攻心”。以芎归失笑散，加琥珀、朱砂、血竭等品，急降其血而保其心；若咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，凡吐血即时毙命者，多是“瘀血乘肺”。用参苏饮（人参、苏木）保肺去瘀；肺气实者，但去其瘀，葶苈大枣汤加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。《血证论》对纷繁百出之瘀血见证，以三焦分统外，又谓“瘀血在经络脏腑之间”，堵塞气之往来，则周身作痛；气与血滞，聚而成形，乃为癥瘕；郁蒸腐化，可变为吐脓、便脓、疮脓；若被火气煎熬，则为干血痨。视唐氏对瘀血之定义、病理之机转及辨证等方面，较王清任则又进一大步。

　　瘀血的辨治概要

　　古人论治瘀血，至清代大有发挥。然证诸今日，内科、外科、妇科、伤科及眼、耳、鼻等各科，所见瘀血证候之多，则远非往昔可比。而判断是否属瘀，又不限于古人舌青、便黑，硬满、喜忘之说。《金匮要略》之“但欲漱水，不欲咽”，以有瘀血者不渴，而因里有瘀血，气不得通，不能载水津上升；《血证论》则有“血渴证”。《伤寒论》以邪在少阳则往来寒热，唐容川谓瘀血在肌腠，伤荣气则恶寒，伤卫气则发热，可见寒热如疟之状。“血虚发热，证象白虎”，血瘀肌肉也“证象白虎”。缘肌肉为阳明所主，燥气与瘀血郁蒸之故也。仅举数端，则知仲景尔后，对瘀血理论之发展并证候之发现，即可见一斑。

　　瘀血之在上焦：眼红口臭，视力障碍，或脱发不生，耳久聋，或颈膊胸膈顽硬刺痛。可与通窍活血汤(白芷或菖蒲代麝香)，或小柴胡汤加芎、归、桃仁、大蓟等。张石顽云：“衄者，血蓄上焦，犀角地黄汤”。

　　瘀血之在中焦：腹痛胁痛，腰脐刺痛而觉着滞，或头疼胸痹，或瞀闷、急躁、夜不安寐等。宜血府逐瘀汤，或小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄。张石顽云：“心下手不可近者，血蓄中焦，桃核承气汤”。

　　瘀血之在下焦：季胁少腹胀满刺痛，或腹部结块，以及崩漏、久泻等。以膈下逐瘀汤，或失笑散加醋军、桃仁。张石顽谓：“脐腹下肿，大便黑者，血蓄下焦也。抵当汤、丸，下瘀血汤”。

　　日常临证，我以三焦分属治瘀，其法执简驭繁，利于辨治。但从全面言，凡久病顽麻，痛不移处，局部结硬，癫狂如醉，肢体偏废，及一切手术后所遗之病痛，当属瘀证，或他因夹杂瘀血为患。

　　我的临证体会

　　治病欲辨顺逆，惟明脉证，疗瘀亦然。但瘀血若在经络脏腑之间，脉管器官之外，管气仍流通无阻，脉象即无大变，此王清任所以重症不重脉也。因瘀所致之便、尿、吐、衄等血证，脉象总以数大为难治，见芤、见革则险，芤乃气太疾，革乃亡血之象，脉见沉、涩、细、缓则易疗，以无邪热胶滞，胃气尚存，虽涉虚或淹缠周折，终可获痊。

　　瘀证之舌，看去有青紫气，其色不鲜者居多，纯青舌少见。舌上散见紫点或条片状斑者为数亦多。若瘀血在脉管脏器之外，则舌无异常表现。妇科瘀血证，舌之两旁常见紫黯色镶带；癥瘕积聚病人，舌质舌苔多不呈异样；因瘀发脱、耳聋、肢痛、失眠者，脉舌几乎正常。据个人体验，凡病之久远、固着、怪癖难以确诊而又多方不应者，即便未显瘀征，概可从瘀论治。盖瘀血为患，率多隐匿，“有诸内必形诸外”之说，于事实诚难尽信也。

　　上叙瘀血证脉舌，仅为一隅之见。至于选方择药，尚有赘言，即一切出血性瘀证，宜避热、燥、散、动之品，恐瘀未去而阴先伤；“气为血帅”，治瘀先理气，气调则血活，瘀滞始消，若其坚积日久，又须参以软坚；如气虚不克帅血运行，每致瘀不得散，应以益气为重；“久病必瘀”，“久病入血入络”之症，及“独处藏奸”伏匿之瘀，并宜酌加虫类搜剔。

　　活血化瘀法之运用，日益广泛。除防治心血管疾病外，对脑血管血栓栓塞性疾病，血栓闭塞性脉管炎等，其发生部位与病因虽有所差异，但投活血化瘀方剂俱有疗效。这是因为它们皆是由不同原因引起的血液循环障碍。活血化瘀可改善血液循环，治多种因瘀血而起之病症。