急腹痛，可以先来点止痛药吗？

　　急腹痛，可以先来点止痛药吗？

　　一

　　外科学教科书在急腹症的处理原则中明确指出：诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊断。相关的医学书也罗列出急腹症止痛后的严重后果：卵巢囊肿蒂扭转，止痛会掩盖病情，耽误手术，导致卵巢坏死、感染性休克；异位妊娠破裂内出血，止痛会掩盖病情，甚至出现出血性休克和死亡；肠系膜上动脉栓塞，止痛会掩盖病情，可导致肠坏死甚至死亡……

　　于是，“止痛会掩盖病情”深入人心。

　　临床工作中常发生以下场景：患者捂着肚子，近乎哀求地说：“医生，我肚子疼得太厉害，可以先给我来点止疼药吗？”“不行，止疼药会影响我们对你病情的评估的。”医生斩钉截铁的回答。

　　这样的场景可能每一个医生都遇到过。

　　但是，我们这样“真心为你好”的回答是真的吗？

　　二

　　是真是假，看看临床研究怎么说。

　　2003年的一个临床研究[1]回答了我们关心的问题：早期使用止痛药是否会影响诊断？研究在医院的急诊科进行，把不明原因腹痛的患者分为两组，一组给予安慰剂，一组给予阿片类止痛药，结果发现两组患者的诊断正确率没有差别。

　　2006年发表在JAMA的一篇文章[2]总结了数个高质量的临床研究，发现阿片类镇痛药可能会改变临床症状和体征，但不影响诊断和治疗。文章指出，传统的做法即在诊断明确之后再使用止痛药并不可取。

　　2011年Cochrane的一篇系统综述[3]同样指出对急腹症患者早期使用阿片类镇痛药不会导致误诊误治。

　　2014年发表在《临床急诊杂志》的文章《早期镇痛对急腹症诊疗影响的Meta分析》显示，早期应用镇痛药不影响腹部体格检查，不增加误诊风险。因此文章认为，早期镇痛对于急腹症的诊治并无影响。

　　高质量的临床研究影响临床指南。

　　2015年日本三个医学会联合发表的《急腹症的初级治疗》指南推荐，无论腹痛原因，在诊断明确前均可进行早期镇痛。首选镇痛药为非甾体类镇痛药，推荐1000毫克对乙酰氨基酚静脉注射。也可以使用阿片类药物降低疼痛程度。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗。口服止痛药可能在消化道溃疡等急腹症中产生不良效果，不作为推荐。

　　UpToDate临床顾问指出，早期给予镇痛药的目的是缓解而不是消除疼痛，减轻患者自主肌卫，提高腹部检查的准确性。UpToDate推荐首选静脉使用吗啡，成人一次使用2-5mg。中国医生较少使用吗啡。比较而言，日本指南的推荐似乎更符合中国医生的用药习惯。

　　镇痛药只是减轻疼痛症状，并不会改变体征。研究显示，腹痛减轻后腹部压痛仍存在，镇痛药缓解患者的烦躁情绪，使腹肌放松，这样反而有助于发现阳性体征。镇痛药更不会改变生化结果或者影像学特征。此外，镇痛药物作用时间有限，对疾病诊断的影响时间也有限。可见，急腹症患者的镇痛处理对诊断并不是消极的，相反还有积极的作用。

　　三

　　那教科书中的这个理论是如何来的呢？这可能源于1921年出版的医学著作《EarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen》，作者ZacharyCope(1881-1974)[4]，后续的版本更名为《柯普急腹症早期诊断学》。在20世纪早期，医学的辅助诊断技术还比较落后，患者的症状和体征在疾病的诊断方面显得尤为重要。当时，腹痛被认为是唯一可以用来建立急腹症诊断和决策的症状。但现如今，随着医学检验和影像技术的不断进步，哪还需要以患者的持续疼痛作为疾病的诊断依据!？换句话说，我们现在的急腹症诊断，不管是卵巢扭转、异位妊娠大出血，还是肠系膜动脉血栓，都不是以疼痛作为诊断的决定因素的！

　　《柯普急腹症早期诊断学》是医学的经典著作，影响了好几代人。无论国内还是国外的医生，都有过“止痛会掩盖病情”的观念。有趣的是，第22版的《柯普急腹症早期诊断学》[5]已经改变以前的观点，建议在对急腹症的评估前使用适量的镇痛药。

　　改变“根深蒂固”的观念并非一朝一夕，任重而道远。而其中，发现传统经验中的“糟粕”是第一步，也是最困难的一步。

　　抛开历史的局限性，“先诊断”还是“先镇痛”还与医学的目的相关。先诊断，是以评估病情为优先考量，是“治病”；先镇痛，是以缓解人的疾苦为头等大事，是“治人”。医疗的目的是“治病”还是“治人”，先“治病”还是先“治人”，值得每一位医生思考。